賴 震，石仕元，費(fèi) 駿，余涌杰

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療一直是骨科醫(yī)師的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，內(nèi)固定物的選擇非常重要。我院于2007年10月—2008年10月采用切開(kāi)復(fù)位、NumelockTMII多軸鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折21例，初期隨訪獲得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例，女9例；年齡25～65歲，平均39歲。閉合性骨折15例，開(kāi)放性骨折6例。左膝損傷12例，右膝9例。根據(jù)Schatzker法分型，I型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，V型2例，Ⅵ型3例。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT檢查及三維重建。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 開(kāi)放性骨折先行急診清創(chuàng)手術(shù)，待軟組織條件允許擇期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，閉合性骨折均待腫脹消退后手術(shù)。Sehatzker I～Ⅲ型骨折取外側(cè)髕旁切口，整復(fù)骨折塊使關(guān)節(jié)面平整后直接使用外側(cè)鋼板固定。涉及脛骨雙側(cè)平臺(tái)的Sehatzker V、VI型骨折，先采用外側(cè)斜切口，撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊使關(guān)節(jié)面平整，暫予克氏針固定骨折塊。透視證實(shí)脛股關(guān)節(jié)面對(duì)合滿意、關(guān)節(jié)面平整后，予以多軸鎖定鋼板固定。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想者，再取內(nèi)側(cè)縱形切口，直視下撬撥復(fù)位，用外側(cè)鋼板固定支撐雙側(cè)平臺(tái)。對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)髁骨折的SehatzkerⅣ骨折者，則選用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位操作后選用內(nèi)側(cè)鋼板固定。視情況均予以自體或人工骨植骨，術(shù)中檢查半月板及韌帶損傷情況，予以修復(fù)重建。

2.2 術(shù)后處理 7例因骨折粉碎嚴(yán)重或合并韌帶損傷，給予石膏固定3～6周。未外固定者，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，石膏固定者解除石膏后行CPM機(jī)鍛煉。切口愈合后均進(jìn)行患膝部中藥熏洗。術(shù)后10～12周，根據(jù)骨折類(lèi)型和復(fù)查X線平片，有骨痂生長(zhǎng)者下地負(fù)重行走，進(jìn)行力量恢復(fù)訓(xùn)練。

2.3 關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 采用Sanders[1]膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估療效，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、畸形、行動(dòng)、恢復(fù)工作情況。累計(jì)得分36～40分為優(yōu)，26～35分為良，16～25分為可，0～15分為差。術(shù)后解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)面塌陷小于2 mm。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測(cè)量術(shù)后2周及3、6個(gè)月隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度數(shù)，并在X線片上分別測(cè)量術(shù)后2周及3、6個(gè)月隨訪時(shí)的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau angle ，TPA)和脛骨平臺(tái)后傾角(plateau angle，PA)。采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用面()表示，方差分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，以P<0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為50～110 min，平均75 min。術(shù)中出血150～300 mL，平均200 mL。21例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均11.7個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為7～18周，平均12.6周。隨訪時(shí)關(guān)節(jié)面與術(shù)后相比無(wú)塌陷情況，無(wú)螺釘松動(dòng)、拔出及斷釘現(xiàn)象。無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)僵硬(膝關(guān)節(jié)屈曲<90°)，膝關(guān)節(jié)伸0°～15°(平均5°)，屈曲 100°～130°(平均110°)。術(shù)后2周，術(shù)后3、6個(gè)月的TPA及PA度數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。術(shù)后6個(gè)月Sanders膝關(guān)節(jié)評(píng)定結(jié)果：優(yōu)13例，良5例，優(yōu)良率為 85.71%。

表1 21例患者術(shù)后不同時(shí)期TPA和PA測(cè)量值(±s)

表1 21例患者術(shù)后不同時(shí)期TPA和PA測(cè)量值(±s)

2周3個(gè)月6個(gè)月TPA 86.4°±3.5° 86.9°±4.3° 87.5°±3.7° PA 8.0°±2.5° 8.3°±3.2° 8.9°±2.9°

4 討論

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)必須達(dá)到骨、軟骨、韌帶三重組織結(jié)構(gòu)的完整性和有效的固定[2]。傳統(tǒng)的加壓鋼板技術(shù)曾在脛骨平臺(tái)骨折的治療中發(fā)揮了非常重要的作用，但其不足之處也逐漸得到認(rèn)識(shí)[3]。近年來(lái)，鎖定加壓鋼板(locking compressive plate，LCP)逐漸應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療。由于LCP在鋼板和骨膜之間不產(chǎn)生加壓作用，骨折部位血供得到保護(hù)。LCP可進(jìn)行高穩(wěn)定度的固定，與傳統(tǒng)鋼板比較，更適用于嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的治療[4]。Mueller等[5]通過(guò)生物力學(xué)研究證實(shí)在維持整體結(jié)構(gòu)強(qiáng)度及內(nèi)側(cè)髁移位程度上，鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)比較無(wú)明顯差異。由于LCP鎖定螺釘?shù)闹萌敕较蚴菄?yán)格定向的，稍有偏差就會(huì)使鎖定失效，并且不能根據(jù)骨折情況來(lái)調(diào)整螺釘?shù)姆较?，是一種單軸鎖定鋼板。

本組病例采用的是NumelockTMⅡ多軸鎖定鋼板，該鋼板鎖定螺釘設(shè)計(jì)特殊，當(dāng)螺釘旋入鎖定環(huán)時(shí)，螺釘頭周?chē)穆菁y與鎖定環(huán)中的凹槽相咬合，使得鎖定環(huán)逐漸膨脹，最終將鎖定螺釘徹底固定在所選擇的角度和方向上。而完全鎖緊之前，鎖定環(huán)可以自由旋轉(zhuǎn)，鎖定螺釘可沿30°錐形軌跡進(jìn)行調(diào)整，以保證骨折塊的復(fù)位及鎖定螺釘方向的調(diào)整。因此，除了上述LCP的治療優(yōu)點(diǎn)外，NumelockTMⅡ多軸鎖定鋼板還可根據(jù)骨折線的走向進(jìn)行準(zhǔn)確固定，術(shù)中修正螺釘方向的操作也簡(jiǎn)單易行，而不必像單軸鎖定鋼板一樣重新放置及規(guī)劃螺釘?shù)尼數(shù)馈１窘M病例手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2 h，平均出血量?jī)H為230 mL，且術(shù)后隨訪中未發(fā)生復(fù)位丟失及螺釘松動(dòng)等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后2周，術(shù)后3、6個(gè)月的TPA及PA度數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也充分說(shuō)明了多軸鎖定鋼板在治療脛骨平臺(tái)骨折中的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后早期正確的功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著重要的作用[6]。本組術(shù)后運(yùn)用中藥熏洗患膝，首先取其溫?zé)嵝?yīng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液分泌，增強(qiáng)關(guān)節(jié)自身的新陳代謝；其次藥物直接作用于病變部位，能改善局部血液循環(huán)，松解韌帶攣縮，軟化疤痕，使肌肉韌帶恢復(fù)彈性和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組隨訪中未發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)完全僵硬的病例。

應(yīng)用NumelockTMⅡ多軸鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折具有操作簡(jiǎn)便，鎖定螺釘植入角度選擇性高，內(nèi)固定穩(wěn)定性好，避免原始及繼發(fā)復(fù)位的丟失的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療脛骨平臺(tái)骨折較為理想的內(nèi)固定材料。本組患者的早期隨訪結(jié)果滿意，中長(zhǎng)期隨訪工作正在進(jìn)行中。

[1]Sanders R,Swiontkowaki M,Rosen H,et al.Double plating of comminuted,unstable fractures of the distal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(3):341．

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