曹立群 蘭天民

臨床上老年人的麻醉日益增多，老年人有心血管功能儲(chǔ)備小，代償能力低，對(duì)麻醉耐受能力差等諸多特點(diǎn)。麻醉要求麻醉期血流動(dòng)力保持穩(wěn)定以降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率。靜脈全麻藥對(duì)心血管有不同程度的抑制作用。本文通過對(duì)比依托咪脂和異丙酚不同誘導(dǎo)插管方法對(duì)比觀察對(duì)老年人實(shí)施麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例60歲以上老年患者，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前超聲心動(dòng)檢查排除器質(zhì)性心臟病，射血分?jǐn)?shù)＞40%。60例患者按照隨機(jī)表隨機(jī)分入異丙酚組（P組），依托咪脂組（E組）每組30例。

1.2 方法

麻醉前肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。入室開放靜脈補(bǔ)充平衡液，常規(guī)監(jiān)護(hù)并行BIS（Aspect公司BIS monitor A-2000），無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（Bioz ICG monitor）。局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺測(cè)量中心靜脈壓保持中心靜脈壓5～10cmH2O。誘導(dǎo)方法：兩組患者均咪噠唑侖0.02mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，利多卡因40mg，維庫溴銨0.1mg/kg。P組：異丙酚目標(biāo)劑量1mg/kg。E組：依托咪脂目標(biāo)劑量0.2mg/kg。在BIS監(jiān)測(cè)下BIS值穩(wěn)定在40～50。喉鏡明視下使用可彎曲的喉氣管黏膜噴霧器聲門及聲門下2%利多卡因噴霧。待BIS穩(wěn)定在40～50后行氣管插管。于誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插管后1min（T2）、插管后 5min（T3）監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心肌加速指數(shù)（ACI）、胸液指數(shù)（TFC）、體血管阻力（SVR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、心功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)檢查比較無顯著差異。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SV 、CO、ACI、 TFC無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，E組T1時(shí)間點(diǎn)于T0相比MAP、SV、CO、ACI、TEC、SVR無顯著差異（P＞0.05），HR降低（P＜0.05）。T2于T1比較MAP、HR、CO略有上升但無明顯差異（P＞0.05）。P組T1于T0比較MAP、HR、CO、ACI、SVR、TEC相比明顯減低（P＜0.05），SV于T0相比無顯著變化（P＞0.05）。E組P組在T1時(shí)間點(diǎn)比較MAP、HR、SV、CO、ACI、SRV、TEC有顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

BP（mmHg） P組 92.7±10.8 76.0±4.7 77.1±6.2 80.7±6.1 E組 91.7±9.7 90.4±9.6 91.5±10.3 83.8±5.1 HR（次/min） P組 80.1±9.7 68.1±5.5 67.0±3.5 65.0±5.3 E組 80.9±7.2 76.4±5.9 78.1±9.9 70.0±6.7 SV（mL） P組 51.1±5.9 48.0±4.2 48±5.1 47.0±4.6 E組 49.5±6.1 50.0±6.2 51±7.3 50.0±5.9 CO（mL/min） P組 4.7±0.7 3.5±0.4 3.5±0.6 3.4±0.4 E組 4.6±0.4 4.7±0.5 4.8±0.5 4.6±0.3 TEC（/kohm） P組 44.1±9.6 32.7±8.3 33.2±8.5 30.0±7.9 E組 43.6±9.2 44.5±8.8 46.1±9.7 46.2±10.5 ACI（100s） P組 81.9±15.1 65.1±9.3 60.4±12.1 60.8±11.8 E組 85.2±11 84.5±9.8 85.9±9.5 89.2±8.9 SVR P組 1472.9±410.6 900.4±115.3 1076±138.6 997.5±255.7 E組 1587.0±303.0 1535.4±156.9 1675.5±198.7 1599±202.6指標(biāo) 組別 T0 T1 T2T3

3 討 論

老年人血漿蛋白含量低，體內(nèi)游離型藥物濃度增加。給與少量麻醉藥就可到達(dá)靶濃度。臨床上大多采取根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算的方法按照誘導(dǎo)劑量減半或1/3。然而通過估算的方法經(jīng)常存在過量給藥的情況，在全麻誘導(dǎo)插管過程中血流動(dòng)力學(xué)變化更加劇烈。選擇適合的麻醉藥，合適的劑量尤為重要。有學(xué)者認(rèn)為使用BIS監(jiān)測(cè)可以合理的指導(dǎo)全麻誘導(dǎo)給藥劑量，以減輕全麻患者在誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[1]。目前雖有爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者持肯定意見。Bioz.com數(shù)字化無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來測(cè)定胸腔生物阻抗的變化，間接推算出每搏心排血量的變化[2]。近年研究證明，無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)和傳統(tǒng)的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有良好的相關(guān)性[3,4]。

異丙酚是臨床上常用的靜脈麻醉藥，在BIS值77時(shí)95%的患者無記憶，BIS值在40～51時(shí)95%患者對(duì)插管無反應(yīng)。在2～2.25mg/kg誘導(dǎo)可是收縮壓降低25%～40%，平均動(dòng)脈壓、舒張壓變化類似，心排血量、心臟指數(shù)減少約15%，心搏指數(shù)減少約20%，全身血管阻力減少15%～25%，是否有心肌抑制還存在爭(zhēng)議[5]。本研究表1顯示在異丙酚組以目標(biāo)1mg/kg誘導(dǎo)BIS值達(dá)50后MAP、HR、SV、CO、SVR、TFC均較誘導(dǎo)前明顯下降。顯示出異丙酚即使在最小劑量下患者血流動(dòng)力學(xué)仍不能保持穩(wěn)定。SV、CO明顯下降表明了異丙酚可能會(huì)對(duì)心肌有直接的抑制作用。在插管后各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，表明異丙酚能夠抑制了氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。

依托咪脂組在誘導(dǎo)后相比誘導(dǎo)前無明顯變化，插管后略有上升但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依托咪脂對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，臨床誘導(dǎo)劑量對(duì)平均動(dòng)脈壓，心臟指數(shù)，全身血管阻力幾乎無變化。依托咪脂的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與其不影響交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器功能有一定關(guān)系。但是依托咪脂無鎮(zhèn)痛作用因而不能完全減弱窺喉和氣管插管引起的交感神經(jīng)反射。

本研究采用聯(lián)合誘導(dǎo)加表面麻醉的方法，在BIS監(jiān)測(cè)下使用最小治療劑量的依托咪脂和異丙酚行氣管插管，觀察最小治療劑量下老年患者對(duì)異丙酚和依托咪脂的血流動(dòng)力學(xué)變化。通過本研究表明，在最小治療劑量下異丙酚對(duì)老年患者的心血管系統(tǒng)抑制表現(xiàn)為MAP、HR、SV、CO、SVR、TEC的明顯下降。依托咪脂誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力穩(wěn)定插管時(shí)仍有一定的插管反應(yīng)但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明依托咪脂仍不能完全抑制插管時(shí)的交感神經(jīng)反射，需要更大劑量的阿片鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉。

[1]黃宇光,羅愛倫.麻醉科分冊(cè)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2000:322-331.

[2]Brain RP,James CB,et al.Validity of cardiac output measurement by computer-average impedance cardiography and comparison with simultaneous thermodilution determination[J]. Am J Cardiol,1992,69(16):1354-1358.

[3]Raaijmakers E,Faes TJ,Scholten RJ,et al.A meta-analysis of published studies concerning the validity of thoracic impedance cardiography[J].Ann N Y Acad Sci,1999,873(4):121-127.

[4]Sageman WS,Riffenburgh RH,SpiessBD.Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index agter cardiac surgery[J].Chest,2003,123(6):2028-2033.

[5]米勒.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:329.