梅艷秀 高建忠

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是21世紀(jì)心血管疾病中最常見也是危害最大的疾病之一，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，嚴(yán)重危害患者的生命和生存質(zhì)量。對(duì)于該病的傳統(tǒng)治療原則主要是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，雖能改善癥狀，但不能降低總的病死率。近年來隨著對(duì)CHF病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，治療原則有所改變，針對(duì)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，改善心肌重塑，可能是長(zhǎng)期緩解心力衰竭癥狀，降低病死率，延長(zhǎng)患者生命最有效且最有希望的治療措施。本研究就是針對(duì)這兩個(gè)目標(biāo)而設(shè)計(jì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2008年1月在白城市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院住院的CHF患者90例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合CHF診斷。按人民衛(wèi)生出版社第10版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)，達(dá)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。經(jīng)心臟彩超證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為25%～45%。胸片提示有不同程度肺淤血。90例病例隨機(jī)分成兩組：治療組45例，男性28例、女性17例，年齡38～76，平均（58.84±6.2）歲。對(duì)照組45例，男性26例、女性19例，年齡37～78，平均（57.82±6.1）歲；兩組性別、年齡、心功能、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予以適當(dāng)休息，限鹽、治療病因及誘因。西地蘭強(qiáng)心，呋塞米和螺內(nèi)酯、硝酸甘油、硝普鈉減輕心臟負(fù)荷。治療組根據(jù)血壓、心率加用依那普利2.5～5ng，2次/d；美托洛爾6.25～25mg，2次/d，美托洛爾在心力衰竭Ⅳ級(jí)者水腫消退，體質(zhì)量恒定后開始應(yīng)用。若能耐受每周增加劑量1倍，達(dá)到患者最大耐受劑量。如出現(xiàn)心力衰竭加重，心率＜50次/min或收縮壓＜90mmHg者及時(shí)減量。兩組療程均為1年。包括癥狀緩解，出院在家繼續(xù)治療及隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病例均于治療后3個(gè)月、1年進(jìn)行療效相比。根據(jù)CHF改善情況判定療效，采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定LVEF，治療過程中進(jìn)行6min步行試驗(yàn)，觀察血壓、心率變化、心臟事件（心力衰竭加重住院、心力衰竭加重死亡、猝死）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：6min步行試驗(yàn)提高300m以上或心功能改善2級(jí)；有效：6min步行試驗(yàn)提高150m以上或心功能改善1級(jí)；無(wú)效：6min步行試驗(yàn)提高150m以下或無(wú)變化或惡化、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用 表示，顯效+有效為總有效率。記數(shù)資料采用χ2檢查，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

見表1。聯(lián)合治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖LVEF及心率比較

兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)

治療組：輕度咳嗽3例，心動(dòng)過緩2例，胃部不適1例；對(duì)照組：輕度咳嗽4例，皮疹1例。均不影響療程，也未加重CHF癥狀。

3 討 論

CHF發(fā)生發(fā)展病理機(jī)制是腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）和交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重塑，所以當(dāng)代心力衰竭治療已從簡(jiǎn)單地改善血流動(dòng)力學(xué)模式轉(zhuǎn)向以生物學(xué)效應(yīng)為主的模式。在心力衰竭早期，有多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮，可使全身動(dòng)脈壓、左室后負(fù)荷增加，引起心臟和血管重塑，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)[1]。因此，治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，其作用：①降低交感神經(jīng)過度興奮，降低去甲腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用；降低心率，減少衰竭心肌氧耗，改善心肌缺血和能量缺乏，從而減少心室纖顫等惡性心率失常的發(fā)生。②通過抑制心肌細(xì)胞膜上cAMP，防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減輕心肌細(xì)胞損傷，有利于阻止心室重塑。③阻斷由β1受體和（或）α1受體介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡。④抑制RAAS，減少鈉潴留，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)減少血管緊張素對(duì)心肌的損害。⑤減少交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，使進(jìn)入胞漿β1受體重新回到心肌細(xì)胞膜上，增加受體密度，使β1受體可逆性下調(diào)解除，恢復(fù)β1受體功能[2-4]。

大量研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均可減少心功能障礙的心肌細(xì)胞過度增生及肥厚，改善心肌梗死后的預(yù)后，鞏固其在充血性心力衰竭中的一線地位[5]。另一種神經(jīng)體液系統(tǒng)阻滯劑，β-受體阻滯劑可明顯降低心力衰竭的病死率，兩類藥物聯(lián)合使用可以取得協(xié)同的作用[6]。明顯降低病死率，并可使擴(kuò)大的心臟縮小，有部分患者基本可恢復(fù)正常。

表1 兩組臨床療效比較（例）

表2 兩組治療前后LVEF與心率比較

本組病例的對(duì)比研究結(jié)果顯示，依那普利和美托洛爾聯(lián)合治療CHF可以明顯改善心臟重塑，改善心功能，降低病死率，6min步行距離明顯延長(zhǎng)。和國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。是各級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)該重視的治療方案，體現(xiàn)心力衰竭治療指南的精神。指南給患者帶來了希望，及時(shí)治療可以改善心功能，提高患者生活質(zhì)量和生存年限。藥物治療固然重要，但在醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展的今天，應(yīng)提倡預(yù)防，有冠狀動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)積極置入支架，延緩心力衰竭的發(fā)生；已發(fā)生心力衰竭的患者應(yīng)植入同步化起搏器及室內(nèi)自動(dòng)除顫裝置，改善心力衰竭患者預(yù)后。同時(shí)也需要醫(yī)師做好宣傳教育，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理，因?yàn)樾牧λソ呤且粋€(gè)長(zhǎng)期的慢性病，定期就診，指導(dǎo)治療，降低心力衰竭病死率，并積極推動(dòng)我國(guó)心力衰竭的研究和規(guī)范化治療。

[1]胡大一,嚴(yán)曉偉.β腎上腺素受體阻滯劑的規(guī)范作用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:223-224.

[2]Braunwald E.Expanding indications for beta-blockers in heart failure[J].N Engl J Med,2001,344(22):1711-1712.

[3]Adams Jr KF.Which β-blocker for heart failure?Editorials[J].Am heart J,2001,141(6):884-888.

[4]Witte KK,Cleland JG,clark AL.Chronic heart farlure,chronotropic incompetence,and the effects of beta blockade[J].Heart,2006,92(4):481-486.

[5]孫寶貴,汪偉.慢性心力衰竭治療中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(7):582.

[6]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1344-1346.