謝澤鋒 蘇 蕓 肖大偉*

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG） 是乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]。本研究回顧性分析了汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2001至2007年間收治的胸腺瘤合并MG患者25例，采用傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素潑尼松和膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明基礎(chǔ)上你加用中藥補(bǔ)中益氣丸，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001至2007年汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科收治的胸腺瘤合并MG患者25例，隨機(jī)分為兩組，中西醫(yī)結(jié)合組（治療組）15例，單純西藥治療組（對照組）10例。所有病例術(shù)后均病理證實(shí)為胸腺瘤。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療MG的臨床研究指導(dǎo)原則》全部病例均有肌無力晨輕夜重、休息后減輕、勞累后加重等典型MG癥狀； 查新斯的明試驗(yàn)陽性；肌電圖重復(fù)低頻刺激（1～10Hz，通常用3Hz），肌肉動(dòng)作電位幅度很快遞減10%以上為陽性；血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性；疲勞試驗(yàn)陽性；單纖維肌電圖可見興奮傳導(dǎo)延長或阻滯，相鄰電位時(shí)間差（Jitter） 值延長。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ型、Ⅳ型患者反復(fù)出現(xiàn)肌無力危象者；使用膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素3年以上者；合并心、腦、腎臟器病變者；合并惡性胸腺瘤者。

1.4 治療方法

對照組予糖皮質(zhì)激素潑尼松（1mg/kg.d）每日清晨頓服，一直服用2個(gè)月后遞減劑量維持治療，每2周遞減5mg至維持劑量10mg/d維持治療，同時(shí)口服溴吡斯的明（60mg q6h），治療期間補(bǔ)鉀，小劑量利尿治療（螺內(nèi)酯20mg qd）。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣丸（50g 日3次）。兩組均在病情控制穩(wěn)定后行標(biāo)準(zhǔn)胸腺瘤切除術(shù)加縱隔脂肪廓清術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服藥治療2年。

1.5 手術(shù)方式

25例患者均在全麻下行胸骨正中切口進(jìn)胸，完全切除胸腺和前縱隔脂肪組織，清掃范圍上至無名靜脈水平，下至腹直肌鞘上緣，雙側(cè)至縱隔胸悶，置胸骨后引流。術(shù)畢觀察10～30min，患者恢復(fù)自主呼吸穩(wěn)定、神清，非吸氧狀態(tài)下 SpO2＞95%，停機(jī)拔管。術(shù)后住院期間仍然接受術(shù)前相似的內(nèi)科治療，所有病例均在2～3周內(nèi)出院。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用四格表確切概率法，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效判斷

按Monden標(biāo)準(zhǔn)[2]：癥狀緩解（無癥狀或癥狀輕微，停藥也能使癥狀緩解），改善（活動(dòng)時(shí)用藥少量和（或）用藥減量，或臨床癥狀改善Ⅰ級以上），無變化（臨床癥狀無改變，用術(shù)前相同劑量藥才能控制癥狀），惡化（藥物用量增加或癥狀惡化或二者兼有，或死亡）。

2.2 療效比較

經(jīng)過術(shù)前診治，外科手術(shù)治療及術(shù)后2年隨訪，總體有效率比較，治療組明顯高于對照組；癥狀緩解率比較，治療組明顯高于對照組；復(fù)發(fā)率比較，治療組明顯低于對照組，見表1。

2.3 隨訪

所有病例術(shù)后門診跟蹤隨訪2年。

表1 兩組患者不同治療方案下療效，復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

腎上腺皮質(zhì)激素和溴吡斯的明是西醫(yī)治療MG的經(jīng)典藥物。腎上腺皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，可抑制乙酰膽堿受體抗體合成，使乙酰膽堿受體免受或少受自身免疫攻擊，使突觸前膜乙酰膽堿易釋放，使終板再生，突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目增加，從而緩解肌無力癥狀，溴吡斯的明可抑制膽堿酯酶功能，使其分解乙酰膽堿的時(shí)間延長，增加乙酰膽堿作用時(shí)間[3]。此兩藥聯(lián)合治療，可使MG患者肌無力癥狀很快緩解，但是腎上腺皮質(zhì)激素又可引起類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、消化系統(tǒng)綜合征、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥以及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，且存在減藥反跳和病情復(fù)發(fā)等問題，不宜大量長期應(yīng)用。治療MG的根本是調(diào)整患者紊亂的免疫功能。我們的治療方案，目的在于用西藥控制癥狀，輔以中藥恢復(fù)機(jī)體的整體免疫功能。治療使用溴吡斯的明和腎上腺皮質(zhì)激素，目的在于迅速控制癥狀，眾所周知，胸腺瘤與MG為兩個(gè)單獨(dú)平行病種，二者之間有一定的聯(lián)系，但并非絕對，部分MG的患者行外科手術(shù)治療后其肌無力癥狀可以得到緩解甚至消失，近年來外科手術(shù)在MG患者的綜合治療上日益受到人們的重視。我們本研究旨在探討更為有效的綜合治療方法，主張急性期以外科及西藥治療，迅速緩解癥狀，加以中醫(yī)辨證，以求減少復(fù)發(fā)，總體提高生活質(zhì)量本組病例加用中藥補(bǔ)中益氣丸輔助治療的患者在總體有效率，癥狀緩解率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率等綜合生活評價(jià)指標(biāo)中明顯要優(yōu)于對照組，這為胸腺瘤合并MG患者的綜合治療提供了一種選擇。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“痿癥”范疇，認(rèn)為多由脾腎虧損、氣虛血瘀所致。脾主肌 肉四肢。脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，主骨生髓，需脾生化之血以充養(yǎng)。二者關(guān)系密切，相輔相成，故治療上宜溫腎健脾、益氣活血[4]。中醫(yī)對MG分型復(fù)雜，其根本病機(jī)是脾腎虧虛。所以，我們結(jié)合中醫(yī)理論及臨床實(shí)踐，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，選用補(bǔ)中益氣丸，文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)中益氣丸可提高機(jī)體細(xì)胞活性進(jìn)新陳代謝[5]；使以神疲乏力為主要表現(xiàn)的氣虛周血T細(xì)胞明顯上升。自然殺傷細(xì)胞（NK）活性升高[6]，脾虛患者血清IgG升高[7]，這些是補(bǔ)中益氣丸治療MG的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

胸腺切除治療MG的有效性得到大家肯定，有效率60%～80%[8,9]，然而MG患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸有其特殊性，并存在一定自然緩解率20%～25%[10,11]。部分胸腺切除的療效常延遲至術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后才能產(chǎn)生，手術(shù)治療并不一定能消除MG，相反25%的患者手術(shù)后癥狀加重，甚至發(fā)生危象[12]。要總體提高M(jìn)G患者的總體療效和生活質(zhì)量，我們主張以外科手術(shù)為主要治療手段，輔以中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療策略，取長補(bǔ)短，相得益彰。

[1]Enngel AG.Acquired autoimmune myasthenia gravis[M]//.In Myology.Edited by Engel A.Franzini-Armstrong C.New York:Me-Graw-Hilh,1994:1769-1797.

[2]Monden Y,Nakahara K,Fujii Y,et al.Myasthennia gravis in elderly patients[J].Ann Thorae Surg,1985,39(5):438.

[3]乞國艷,李曉玲.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肌無力的臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2007,35(5):57-60.

[4]劉萍,章怡棉,喬健.脾腎虛型重癥肌無力患者血清雙向電泳圖譜的建立及分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2007,5(2):150-154.

[5]張莉,吳進(jìn),王莉等.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童眼肌型重癥肌無力76例[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(3):172-174.

[6]毛海燕,劉斯平,包素珍.脾虛證的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)雜志,2007,42(10):612-614.

[7]羅晶,顧紅纓,徐國憲.補(bǔ)中益氣湯對脾虛小鼠免疫功能的調(diào)節(jié)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(17):2613-2615.

[8]Mulder DG,Graves M,Hermann C.Thymectomy for myasthenia gravis recent observations and comparisons with past experience[J].Ann Thorac Surg,1989,48(4):551.

[9]Lindberg C,Anderson O,Larsson S,et al.Remission rate after thymectomy in myasthenia gravis when the bias of immunosuppressive therapy is eliminated[J].Acta Neurol Scand,1998,6(3):323.

[10]Albuquerque EX,Elderfrawi AT.Myasthenia gravis[M].Lodon:Chapman and Hall Ltd,1983:319.

[11]呂傳真.重癥肌無力與肌無力綜合征[M]//史玉泉.實(shí)神經(jīng)病學(xué).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1244.

[12]吳濤,陶來慧,張仁琴.伴胸腺瘤重癥肌無力患者治療和預(yù)后[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34(2):84-87.