李炳選 林 燕 陳 澎 孫錫波 徐繼森 趙海清

隨著人類壽命的延長及疾病譜的改變，腦梗死已成為人類致死和致殘的主要原因，存活者中約有3/4患者遺留不同程度的殘疾。運(yùn)動(dòng)想像療法（motorimagery）是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行的想像練習(xí)，反復(fù)運(yùn)動(dòng)想像而沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[1]。腦梗死發(fā)生后能否行走以及行走功能恢復(fù)程度直接影響患者的生活質(zhì)量以及恢復(fù)信心，為此，筆者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想像聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死偏癱患者下肢功能進(jìn)行康復(fù)，取得了較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2007年1月至2009年12月間濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者134例，均為首次發(fā)病，符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI掃描確診，多數(shù)為大腦前動(dòng)脈區(qū)梗死，以影響下肢運(yùn)動(dòng)功能為主要表現(xiàn)，患者入院時(shí)意識(shí)清楚，無明顯感覺障礙及智力功能障礙，無感覺及運(yùn)動(dòng)性失語，發(fā)病1～2周，偏癱肢體Brunnstrom分級(jí)達(dá)2級(jí)以上。排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及精神異常，配合治療。治療組66例，男性35例，女性31例，平均年齡（54.82±10.24）歲，左側(cè)半球梗死34例，右側(cè)半球梗死32例，Brunnstrom分級(jí)2級(jí)34例，3級(jí)24例，4級(jí)8例。對(duì)照組68例，男性36例，女性32例，平均年齡（55.22±9.98）歲，左側(cè)半球梗死35例，右側(cè)半球梗死33例，Brunnstrom分級(jí)2級(jí)33例，3級(jí)27例，4級(jí)8例。兩組患者一般資料及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用脫水降顱壓、降纖、降黏、改善血液循環(huán)，神經(jīng)保護(hù)治療以及針灸、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體等綜合治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于發(fā)病1周后即給予運(yùn)動(dòng)想像治療?；颊咴诎察o的房間內(nèi)閉目平臥于床上，用2～3min進(jìn)行全身放松，指導(dǎo)者讓患者想像其躺在一個(gè)溫暖、放松的地方，讓其下肢肌肉交替收縮、放松。接著用5～7min提示患者進(jìn)行間斷的運(yùn)動(dòng)想像，如抬腿、移步、上樓梯、腳踩物品、上翹拇趾等，想像內(nèi)容集中于此項(xiàng)活動(dòng)以改善下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、乃至足趾的運(yùn)動(dòng)功能。在想像任務(wù)中力求患者利用全部的感覺，盡最大努力使肢體運(yùn)動(dòng)。最后2min讓患者把注意力重新集中到自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者已回到了病房，讓其體會(huì)癱肢有力的感覺，睜開雙眼。運(yùn)動(dòng)想像療法1次/d，4周為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療4周后對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)定。采用功能性步行量表（FAC）評(píng)定患者步行能力；采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)定患者下肢運(yùn)動(dòng)功能（下肢運(yùn)動(dòng)功能總積分為34分）；采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定患者日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

治療前兩組患者FAC、FMA、BI評(píng)定結(jié)果間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過4周治療后兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能以及BI均有明顯提高，且運(yùn)動(dòng)想像治療組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者治療前、后FAC、FMA、及BI評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前、后FAC、FMA、及BI評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.05

組別 例數(shù) FAC評(píng)分 FMA評(píng)分 BI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 66 0.80±0.36 3.75±1.62ab 12.66±5.10 28.20±4.86ab 24.26±3.26 74.10±5.92ab對(duì)照組 68 0.81±0.34 2.59±1.53a 12.98±6.05 17.12±3.92a 25.60±4.32 59.28±4.47a

3 討 論

腦血管病的高發(fā)病率、高病死率和高致殘率不僅危害人類健康，影響生活質(zhì)量，而且給國家和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，近年來隨著治療條件的改善和技術(shù)水平的提高，腦卒中的病死率有下降趨勢，但同時(shí)也導(dǎo)致了致殘率的大幅升高，目前致殘率高達(dá)70%，重度致殘率達(dá)40%，令人擔(dān)憂[4]。運(yùn)動(dòng)想像療法是近年來逐漸運(yùn)用于卒中后康復(fù)治療的一種新方法。

運(yùn)動(dòng)想像療法治療急性腦梗死可能與以下機(jī)制有關(guān)，任何運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生必定先在腦的特定區(qū)域產(chǎn)生特定的信號(hào)，即意念的產(chǎn)生，然后通過復(fù)雜的神經(jīng)傳導(dǎo)作用于效應(yīng)器，使肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。在正常人中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”（schema），腦梗死發(fā)生后雖然肢體癱瘓，但這種“流程圖” 可能仍保存完善或部分存在，在運(yùn)動(dòng)想像治療的過程中仍可被強(qiáng)化和完善，因?yàn)橄胂裆婕芭c實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的“流程圖”[5]，所以運(yùn)動(dòng)想像可以與功能鍛煉、針灸等一樣具有一定的康復(fù)效果。運(yùn)動(dòng)想像療法的作用之一就是反復(fù)強(qiáng)化這一從大腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，從而加速肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)想像還能增強(qiáng)感覺信息在腦內(nèi)的形成，促進(jìn)潛伏通路和休眠突觸的活化，降低腦血管阻力，改善腦血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，具有極其重要的治療作用，從而改善急性腦梗死的預(yù)后。神經(jīng)影像學(xué)的研究為運(yùn)動(dòng)想像療法提供了證據(jù)，Lafleur等[6]通過正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（PET）對(duì)19例健康人進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的運(yùn)動(dòng)想像與實(shí)際運(yùn)動(dòng)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想像時(shí)的激活區(qū)域與實(shí)際活動(dòng)時(shí)相似，運(yùn)動(dòng)想像與實(shí)際運(yùn)動(dòng)均可使皮層代表區(qū)發(fā)生變化。本文采用以上理論，選擇以下肢癱瘓為主要表現(xiàn)的急性腦梗死偏癱患者，目的就是為了盡快給患者樹立行走的信心，解決最基本的行走問題。從表1可以看出，通過運(yùn)動(dòng)想像聯(lián)合常規(guī)治療，治療組患者FAC、FMA、BI評(píng)分的改善幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），取得了較好的臨床療效，說明腦梗死急性期聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想像療法可取得更好的康復(fù)效果。

本文結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想像療法聯(lián)合常規(guī)治療能提高偏癱患者下肢癱瘓恢復(fù)的速度和程度，患者及家屬易于接受。與已有的康復(fù)治療方法相比成本小，費(fèi)用低，可在家中訓(xùn)練，對(duì)于我國這樣處于發(fā)展中的人口大國來說，在腦梗死早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想像療法無疑具有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1]Decety J,Grezes J.Neural mechanisms Subserving the perception of human actions[J].Trends Cogn Sci,1999,3(5):172-178.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[3]王玉龍.康復(fù)評(píng)定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:181-293.

[4]崔麗英.腦血管病的防治仍面臨挑戰(zhàn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(4):242-242.

[5]Page SJ,Levine P,Sisfo SA,et al.Randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke[J].Clin Rehabil,2001,15(3):233-240.

[6]Lafleur MF,Jackson PL,Malouin F,et al.Motor learning produces parallel dynamic functional changes during the excition and imagination of sequential foot movements[J].Neuroimage,2002,16(1):142-157.