李 青 曲長春 高福仁 陳玉玲 李秀芹

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一。糖尿病患者因代謝障礙、免疫功能下降，更易受到結(jié)核菌感染而發(fā)病，因此肺結(jié)核病是糖尿病患者的主要并發(fā)癥，糖尿病患者中肺結(jié)核的發(fā)生率是正常人的4～8倍[1]。本文研究糖尿病患者血糖水平對糖尿病合并肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇近3年在雞西市傳染病院住院治療的糖尿病合并肺結(jié)核患者76例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。其中男性61例，女性15例。45歲以下22例，45～60歲32例，60歲以上22例，平均53.2歲。糖尿病患者中1例為1型糖尿病，余為2型糖尿病。先有肺結(jié)核病后發(fā)現(xiàn)糖尿病3例，二者同時發(fā)現(xiàn)的11例，先有糖尿病后有肺結(jié)核62例。肺結(jié)核初治53例，復(fù)治23例，二者比 2.3∶1。初治肺結(jié)核空腹血糖＜8.4mmol/L者10例，8.4～11.1mmol/L者12例，＞11.1mmol/L者31例，復(fù)治血糖＜8.4 mmol/L者3例，8.4～11.1mmol/L者5例，＞11.1mmol/L者15例。在先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的62例患者中有42例初治患者，這組患者中平素血糖水平在8.4mmol/L以下9例，8.4～11.1 mmol/L 10例，血糖＞11.1mmol/L 23例。76例均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病臨床指南，肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》。

1.2 臨床表現(xiàn)

無癥狀者3例，咳嗽62例，咳痰51例，發(fā)熱39例，其中高熱9例，咯血23例，乏力21例，胸悶氣短12例，盜汗10例。病變累及雙肺者43例，浸潤性肺結(jié)核63例，其中干酪性病變27例，空洞病變32例，浸潤性肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎12例，咳痰的51例患者均予痰涂片檢查，抗酸桿菌陽性32例，9名復(fù)治涂陽患者痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性6例。

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病合并肺結(jié)核的患者中空腹血糖水平高的患者所占比例大。初治肺結(jié)核合并糖尿病空腹血糖＞8.4mmol/L者占81.1%，復(fù)治血糖＞8.4mmol/L者占86.9%。高血糖水平是影響糖尿病并發(fā)肺結(jié)核病發(fā)病的主要因素。

2.2 在先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的患者中有42例初治患者，平素血糖水平在＜11.1mmol/L者19例列為A組，血糖＞11.1mmol/L者23例列為B組。比較兩組影像學(xué)表現(xiàn)及痰菌陽性情況見表1。發(fā)現(xiàn)兩組肺部病變范圍程度和痰菌陽性情況均有顯著性差異，P＜0.05。

表1 糖尿病合并肺結(jié)核時不同血糖水平肺結(jié)核表現(xiàn)

2.3 ①糖尿病治療：采用合理飲食、合理運動、健康教育及藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法?？崭寡牵?1.1mmol/L采用口服降糖藥物治療，空腹血糖＞11.1mmol/L首選胰島素治療，劑量根據(jù)血糖檢驗結(jié)果調(diào)整。②抗結(jié)核治療：采用以異煙肼、利福平或利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素，復(fù)治患者根據(jù)用藥情況選擇二線藥，痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏用藥，選擇療程延長至1～1.5年。③免疫治療：采用胸腺肽五肽治療2個月。76例中 有2例死亡，余74例中2個月末空腹血糖平均8.4mmol/L以下44例，其中33例結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)，痰菌陽性的患者轉(zhuǎn)陰，空洞縮小或關(guān)閉?？崭寡瞧骄?1.1mmol/L以上者19例，其中只有9例患者的結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)，與血糖控制良好者比較，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討 論

糖尿病患者容易并發(fā)結(jié)核病，特別是肺結(jié)核病。糖尿病患者合并肺結(jié)核的機會較正常人高3～5倍[2]。本組患者以45歲以上年齡為主，這與2型糖尿病多于成年尤其45歲以上起病相一致。但是男女發(fā)病比例以男性為多，這與有關(guān)報道不符[3]，可能與地域性有關(guān)。本組資料再次表明當(dāng)血糖高于11.1mmol/L更易并發(fā)肺結(jié)核，且肺部病變范圍程度和痰菌陽性情況與低血糖水平有差異，其原因與以下因素可能有關(guān)：①糖尿病患者不僅有抗體與補體的產(chǎn)生減少，并且細(xì)胞免疫功能減退，多形核粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的移動性、趨化性、吞噬性、黏附性及殺菌能力降低，結(jié)核菌容易入侵。②糖代謝紊亂，長期組織中葡萄糖水平增高，利于結(jié)核菌生長。③酮體的存在增強了結(jié)核菌的生存力。④糖尿病患者肝功能異常，是胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的功能減退，造成維生素A缺乏，利于結(jié)核病的發(fā)病。糖尿病患者合并肺結(jié)核，結(jié)核病灶易侵及多肺葉、段，干酪性肺炎、空洞形成率高，痰菌陽性率高，易發(fā)生支氣管播散。本組資料表明，肺結(jié)核療效與血糖控制水平有相關(guān)性，結(jié)核病的控制很大程度上取決于血糖的控制。

[1]中華醫(yī)學(xué)會編.臨床診療指南(結(jié)核病分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:122.

[2]錢榮立.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會糖尿病臨床指南[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:12-17.

[3]向娟,肖謙.糖尿病:結(jié)核病的高危因素[J].新醫(yī)學(xué),2010,41(3):200.