鄒翠蘭

（福建省龍巖市第一醫(yī)院手術(shù)室，福建龍巖 364000）

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，被認(rèn)為是手術(shù)治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。在電節(jié)鏡下經(jīng)尿道將前列腺組織塊進(jìn)行粉碎并吸出體外，此手術(shù)具有操作安全、速度快、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前心理護(hù)理、儀器準(zhǔn)備、器械和物品準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備、體位放置、器械消毒、術(shù)中配合、術(shù)后整理、器械保養(yǎng)等方面都有相應(yīng)要求，現(xiàn)將我們對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與手術(shù)簡(jiǎn)介

1.1 資料 本組68例患者年齡在58-86歲，均有進(jìn)行性排尿困難，前列腺增生I度-Ⅲ度。B超檢查殘余尿液100-200ml，其中高血壓5例，糖尿病6例，2例患有慢性支氣管炎、肺氣腫，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助處理，無手術(shù)禁忌癥再施行手術(shù)。術(shù)前測(cè)定膀胱壓，排除不穩(wěn)定性膀胱及神經(jīng)膀胱，3例尿素氮及肌酐中度升高，留置尿管1周，腎功能恢復(fù)正常后手術(shù)。全部病例手術(shù)進(jìn)行順利，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)性感染，住院l周左右出院，隨訪1周無尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 簡(jiǎn)介 麻醉妥當(dāng)后取膀胱截石位，消毒皮膚，鋪無菌巾，擴(kuò)張尿道后放入窺及操作件，連接沖洗液，接好導(dǎo)光索，接通電源，觀察膀胱內(nèi)有無小梁形成、憩室、結(jié)石或其它病變，前列腺有無向膀胱內(nèi)突入。將電切鏡向外移動(dòng)，移至精阜外停止，切除順序?yàn)橹腥~、右側(cè)葉、左側(cè)葉，注意止血，避免損傷尿道膜部括約肌及避免膀胱壁穿孔。將膀胱內(nèi)容物沖洗和排出，插入20號(hào)或22號(hào)三腔導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注入30ml生理鹽水，牽引固定。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前病人都有不同程度的緊張、焦慮，所以術(shù)前1d到病房訪視病人，告知患者此手術(shù)不必腹壁開刀，只經(jīng)尿道切除增生部分，消除病人的恐懼心理，爭(zhēng)取病人積極配合。術(shù)前1d參加病例討論，了解病情及手術(shù)方案，術(shù)中可能發(fā)生的問題，記錄在護(hù)理表格中。

2.2 器械、用物準(zhǔn)備

2.2.1 器械消毒：電切鏡及附屬部分器械不宜高溫高壓滅菌，我院用福爾馬林熏蒸滅菌法。具體配制方法：福爾馬林10ml／m3，高錳酸鉀5g／m3，按2：1比例混合，滅菌12h。放置時(shí)應(yīng)注意：光源線切勿打折，按熏箱大小盤成較大直徑的圓形。膀胱鏡放于不易與其它器械碰撞的區(qū)域內(nèi)。手術(shù)時(shí)熏過的器械用無菌生理鹽水沖洗，再用濕紗布擦拭，避免對(duì)患者皮膚及尿道的刺激。

2.2.2 器械準(zhǔn)備:（1）特殊器械:電切鏡、高頻發(fā)生器、灌腸器、F12膀胱鏡，0度、12度、30度觀察鏡，尿道探子F16-F18，盛水容器，三腔導(dǎo)尿管，金屬芯條，5%葡萄糖沖洗液15-30L。（2）普通器械:高亮度冷光源，消毒鉗一把，鑷子一把，布巾鉗4把，無菌液體石蠟。（3）用物準(zhǔn)備:腿架、插手板、固定體位用的單子、繃帶、皮墊。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合 （1）體位管理：患者取膀胱結(jié)石位，兩腿高度以患者窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，雙腿分開的角度為110°-120°，腿架上墊棉墊，用布包裹小腿，并用繃帶將膝部固定于腿架上，特別注意患者身體用各部分勿與手術(shù)床、腿架的金屬部分接觸。電極板置于肌肉豐滿處，緊貼皮膚，避免燒傷。另外，應(yīng)根據(jù)切除部位調(diào)整體位，中葉及6時(shí)位切除時(shí)，采取頭同腳低位，側(cè)葉切除時(shí)手術(shù)臺(tái)應(yīng)升高，若作截石12時(shí)位切除，應(yīng)進(jìn)一步升高手術(shù)臺(tái)[1]。（2）室溫、沖洗液溫度適宜：術(shù)中低溫刺激，可引起心律失常，心動(dòng)過緩，凝血機(jī)能下降，腸蠕動(dòng)減慢等，因此要保持室溫在25-27℃之間。沖洗液用恒溫箱加熱，溫度在20-30℃之間[2]。（3）注意沖洗液的壓力、速度：整個(gè)手術(shù)過程需持續(xù)流入膀胱內(nèi)沖洗液，若沖洗液壓力過高，會(huì)致沖洗液大量收，血容量增加；若沖洗液壓力過低，很難保證手術(shù)野的清晰度，不利于術(shù)者操作。因此應(yīng)維持50cmH2O左右的灌注壓，流速為340ml／min[3]。（4）特殊環(huán)節(jié)的配合：調(diào)節(jié)冷光源亮度、保持亮度適宜，將電切功率高速至140瓦，電凝時(shí)調(diào)至60-80瓦[4]，并根據(jù)術(shù)者要求隨時(shí)調(diào)整。協(xié)助術(shù)者、麻醉師密切觀察心電圖、血壓、呼吸、心率、氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取有效措施。（5）合理布置手術(shù)間：因手術(shù)使用儀器多，巡回護(hù)士要合理布置，使術(shù)者操作方便，又不影響無菌操作和麻醉師用藥。在患者左上肢建立靜脈通道，右上肢用單包裹放于身邊，所用食品儀器放于右側(cè)，無菌器械臺(tái)置于左側(cè)床尾。

3.2 器械護(hù)士的配合 術(shù)前15min洗手，上臺(tái)后用生理鹽水沖洗熏蒸不定期的器械，按順序排放整齊，協(xié)助術(shù)者消毒皮膚，鋪無菌單，當(dāng)電切鏡插入困難時(shí)，術(shù)者常在直視下經(jīng)過尿道插入電切鏡，此時(shí)宜用0度。膀胱鏡及尿道擴(kuò)張器，插入電切鏡后，協(xié)助術(shù)者連接沖洗液體及冷光源，當(dāng)排水孔堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)用生理鹽水注射沖洗，使其保持通暢，及時(shí)留取切除標(biāo)本，送檢。電切除完畢，插入20號(hào)或22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水25-30ml，協(xié)助術(shù)者沖洗膀胱，直至沖洗液為淡紅色，輕輕牽引氣囊固定于大腿內(nèi)側(cè)。術(shù)畢在調(diào)整體位時(shí)，應(yīng)緩慢地先將一條腿放平，同時(shí)血壓變化，如無異常，然后將另一條腿也緩慢放平。

3.3 術(shù)畢護(hù)理 待生命體征平穩(wěn)，護(hù)士和麻醉師、醫(yī)師一起護(hù)送患者回到病房，與當(dāng)?shù)刈o(hù)士詳細(xì)交待所行手術(shù)及出入量，估計(jì)失血量，并交待氣囊導(dǎo)尿管的有關(guān)護(hù)理問題及靜脈用藥。

4 體會(huì)

4.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合、掌握儀器的使用和保養(yǎng) 手術(shù)室護(hù)士要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握儀器的使用和保養(yǎng)，術(shù)中集中精力觀察手術(shù)進(jìn)行情況、密切配合。巡回護(hù)士做好體位護(hù)理并保持適宜的室溫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。器械使用后用戊二醛消毒液浸泡，在初步消毒處理后，清水沖洗干凈用紗布或棉花擦干，上油后放入專柜，定期檢查，器械有故障時(shí)，及時(shí)送修。

4.2 防止并發(fā)癥

4.2.1 尿道電切綜合癥的觀察與處理：術(shù)中協(xié)助術(shù)者觀察并發(fā)癥，稀釋性低鈉血癥是指在前列腺切除時(shí)灌注液外滲或內(nèi)滲，產(chǎn)生的機(jī)體一系列病理生理改變，基體征和癥狀包括收縮壓、舒張壓和脈壓均升高，心動(dòng)過緩最終使血壓降低，出現(xiàn)虛脫，可發(fā)生呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、視覺喪失、昏睡、驚厥。特殊治療是立即輸20%甘露醇125ml加速尿20-40mg，并密切觀察心功能衰竭和腦水腫癥狀，必要時(shí)每3-4h重復(fù)一次，同時(shí)熱敷下腹部，盡快拔出組織內(nèi)液體，一般2h恢復(fù)正常。

4.2.2 外滲或內(nèi)滲:腹腔外滲是由于灌注液進(jìn)入前列腺和膀胱周圍間隙，尿道前列腺部拉長(zhǎng)，膀胱兩緣受壓升高，膀胱被外滲液所壓，膀胱容量降低，下腹部肌張力增強(qiáng)，變硬，重者下腹部觸及包塊。外滲早期病人表現(xiàn)為不安、惡心、嘔吐、腹痛，重者面色蒼白、出汗、脈率增快，還可以出現(xiàn)呼吸困難、低血壓和休克。術(shù)中一旦發(fā)生外滲或內(nèi)滲，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，首先止血，將所有組織碎片從膀胱中清除，以免阻塞尿道。

4.2.3 出血：主要是手術(shù)時(shí)止血不完善或電切過深，切開靜脈竇過多引起。出血較多時(shí)，形成的凝血塊阻塞導(dǎo)尿管，膀胱及前列腺窩過脹，會(huì)造成更嚴(yán)重的出血。這種情況術(shù)者在操作時(shí)能發(fā)現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)敏捷地協(xié)助術(shù)者保持視野清晰，有利于電凝止血。如果是靜脈竇開放，很難用電凝止血，失血量較大，靜脈竇壓接近10-20kpa，比前列腺窩灌注壓低，因此灌注液易進(jìn)入血管內(nèi)，產(chǎn)生血容量過多，低鈉血癥。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助術(shù)者盡快結(jié)束切除，馬上插入三腔氣囊導(dǎo)尿管，用適當(dāng)放置水囊壓迫來控制靜脈竇出血。

總之，手術(shù)室護(hù)士不僅要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，還要對(duì)手術(shù)步驟十分熟悉，了解產(chǎn)生并發(fā)癥的原理，才能更好的配合術(shù)者順利完成手術(shù)。

[1]付杰新,陳伯川.經(jīng)尿道前列腺氣化結(jié)合電切治療高危前列腺增生80例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15（8）：370.

[2]王蘆萍,郭建華,李麗萍.不同溫度沖洗液沖洗膀胱引起病人體溫變化的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001，16（7）：489-490.

[3]陸利萍,謝慧玲,王瓊,等.應(yīng)用組織粉碎器行鈥激光前列腺切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志,2005，40（6）：466-467.

[4]章詠裳.經(jīng)尿道電切術(shù)治療膀胱及前列腺疾病[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15（10）：347-348.