方亞群，趙麗麗

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外二科，河北承德 067000）

2008年9月17日我科收入院1例因車禍致多發(fā)性骨折女性患者，現(xiàn)患者已痊愈出院，該患者住院170d，未出現(xiàn)并發(fā)癥，護(hù)理體會(huì)如下。

1 病例介紹

患者女,39歲,因車禍致多發(fā)性骨折，失血性休克8h于2008年9月17日入院。查體:體溫35.1℃,脈博106次/min,呼吸22次/min,血壓119/60mmhg?；颊邚?qiáng)迫平仰臥位，腰骶部棘突后明顯壓痛，骨盆外觀可見皮膚挫傷，擠壓分離試驗(yàn)陽性，雙大腿可見廣泛皮膚挫傷，雙足動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，足趾血運(yùn)差，皮溫低。診斷為:（1）失血性休克;（2）骨盆骨折;（3）左髂內(nèi)動(dòng)脈破裂?；颊哂锌赡艹霈F(xiàn)多器官功能衰竭（mrltiple organfailure MOF）。情況嚴(yán)重告之家屬并簽字,同時(shí)展開積極搶救。入院后立即開通三路靜脈通道輸入液體,給予氧氣吸入、留置尿管、心電監(jiān)護(hù)等處理。2008年10月8日在全麻下行右小腿膝下截肢術(shù),左大腿切開引流術(shù)；2008年12月5日在全麻+吸入麻醉下行右下肢膝上截肢術(shù)全身情況良好。

2 急救處理

（1）將患者安排在搶救室立即搶救:迅速建立三路靜脈通道，最好選用12號(hào)注射針穿刺輸血。一路通道輸入林格氏液、低分子右旋糖酐；一路輸入多巴胺，多發(fā)性骨折患者并發(fā)失血性休克時(shí),需給予輸血治療。此類患者輸血過程中應(yīng)注意以下幾方面:①選擇遠(yuǎn)離骨折部位的靜脈血管,如頭部、胸部靜脈、頸外靜脈。②靜脈穿刺困難時(shí),及早選擇頸靜脈套管針穿刺輸血,確保在最短的時(shí)間內(nèi)快速準(zhǔn)確輸入所需血液。③失血量<1000ml者,輸血500ml/h;失血量1000-2000ml者,輸血1000ml/h;失血量>2000ml者,輸血1000ml/h、滴速200滴/min。如輸血速度無法達(dá)到要求,采用加壓輸血器輸血;除快速輸入全血外,還應(yīng)再輸入紅細(xì)胞。④身體較弱及心肺功能較差的患者,在快速大量輸血搶救生命時(shí),必須根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸血速度,以免輸血過快而加重心肺負(fù)擔(dān)。（2）止血、止痛、包扎:傷口出血容易進(jìn)一步加重休克，對(duì)患者進(jìn)行簡單的傷口包扎止血;患者疼痛難忍,囑醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定0.1g肌肉注射。（3）保持呼吸道通暢:立即吸氧、吸痰,清除口腔及呼吸道分泌物,改善患者缺氧狀態(tài)。

3 護(hù)理

3.1 休克的護(hù)理措施

3.1.1 專人護(hù)理：給予心電監(jiān)護(hù),每5-10min測(cè)量血壓、脈搏、指氧1次。休克初期脈搏加快,隨著病情的進(jìn)展,脈搏出現(xiàn)心律不齊,休克晚期脈搏微細(xì)緩慢,甚至摸不到。血壓與脈壓差,初期由于代償性血管收縮,血壓可保持或接近正常。因此,嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵。在搶救過程中密切觀察患者的生命體征及病情變化,并詳細(xì)記錄。

3.1.2 密切注意神志變化：精神癥狀反映了患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化,尤其是腦組織血液灌注對(duì)疾病情況的判斷具有整體性意義。在輕度缺氧時(shí),患者表現(xiàn)以興奮為主,有不安、煩躁,甚至有狂躁。此期若能得以糾正,則患者的情緒、意識(shí)、行為等可恢復(fù)常態(tài)。若是休克繼續(xù)加重,則腦功能由興奮轉(zhuǎn)入抑制,表現(xiàn)為淡漠、遲鈍與萎靡,繼之為譫妄、昏迷,這是危險(xiǎn)的信號(hào)。如果腦及其它器官的供血改善,缺氧糾正,患者的意識(shí)會(huì)隨之清醒。

3.1.3 呼吸及尿量監(jiān)測(cè)：大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加,當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則,并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng),提示病情惡化,應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。尿量的監(jiān)測(cè)是護(hù)理工作中觀察、判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。留置導(dǎo)尿管,并每h測(cè)量尿量1次,如每h尿量少于20ml,說明腎臟血液灌流量不足,提示有休克。如經(jīng)搶救治療后每h尿量恢復(fù)至30ml時(shí),為休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo)。因此,在護(hù)理過程中,嚴(yán)格認(rèn)真監(jiān)測(cè)尿量極為重要。

3.1.4 注意保暖: 休克患者應(yīng)給予保暖,避免受寒,以免加重休克。當(dāng)患者體溫過低時(shí),應(yīng)增加室溫及蓋被。室溫保持在18-20℃為宜,溫度太高會(huì)增加組織的代謝率,從而增加耗氧量,維持適當(dāng)?shù)臏囟?減少不必要的活動(dòng),讓患者充分休息。

3.2 ?？谱o(hù)理

3.2.1 骨盆骨折護(hù)理: 患者伴有骨盆骨折,除做好休克護(hù)理外,還需要密切觀察有無內(nèi)臟及管腔臟器破裂。需要護(hù)理人員熟練掌握?？浦R(shí)及相關(guān)技能,認(rèn)真觀察患者一般情況,針對(duì)骨盆骨折的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理[1]。做好患者的生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理：（1）觀察生命體征：術(shù)后監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征。定時(shí)巡視病房，觀察病情變化。床旁備好急救藥品及器材。若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，避免延誤時(shí)機(jī)。（2）觀察傷口出血及肢端血運(yùn)情況：可詢問患者傷口處有無潮濕感及觀察敷料是否有滲血滲液，肢端血運(yùn)情況。（3）疼痛的護(hù)理：由于大創(chuàng)傷，加之手術(shù)，疼痛在所難免，常規(guī)用止痛藥。若疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑給麻醉性止痛劑，如杜冷丁50mg肌注。（4）病房管理及飲食護(hù)理：病室保持清潔、干凈、整齊，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，溫濕度適宜，給患者營造一個(gè)良好的環(huán)境。飲食方面，給予纖維素含量高的新鮮蔬菜、水果，進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富、清淡食物，少量多餐多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，保持排便暢通。

3.3 并發(fā)癥防護(hù)

3.3.1 防止脂肪栓塞綜合征：通常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是脂肪含量豐富的長管狀骨骨折。臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙，淤斑和進(jìn)行性低氧血癥及呼吸窘迫為特征[2]。如果早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病殘率和死亡率。因此，護(hù)士要嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)及血氧飽和度。

3.3.2 防止感染：感染也是骨科內(nèi)固定手術(shù)不可忽視的問題，它可決定手術(shù)的成敗。因此對(duì)開放性骨折應(yīng)徹底清創(chuàng)，行髓內(nèi)釘?shù)裙潭ㄕ?，要合理有效使用抗生素，?yán)格抗感染治療，避免手術(shù)失敗。

3.3.3 預(yù)防褥瘡：由于患者較長時(shí)期臥床，自主活動(dòng)受限，故要做好皮膚護(hù)理，鋪氣墊床，定時(shí)翻身，按摩受壓部位。保持床鋪清潔、干凈、無雜屑。

3.3.4 預(yù)防肺部感染：臥床期間由于重力關(guān)系，膈肌活動(dòng)受限，痰不易排出，易發(fā)生墜積性肺炎。故護(hù)士要協(xié)助患者咳嗽排痰，定時(shí)叩擊胸背部，及時(shí)自氣管切開處吸痰，若痰液粘稠不易吸出，可行霧化吸入。氣管切處每日消毒更換敷料一次。

3.3.5 預(yù)防泌尿系感染：臥床期間，不能自行排尿或排尿不暢。故行留置尿管引流尿液，要實(shí)行定時(shí)開放。插、拔管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，保持會(huì)陰部清潔、干凈。每日消毒尿道口2次，每2周更換一次導(dǎo)尿管。囑患者多飲水。

3.4 功能鍛煉 醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者及家屬，按摩患肢肌肉， 以防廢用性萎縮， 以后逐漸行關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)僵直。鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，要保持樂觀情緒，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)肌體抵抗力，保持睡眠，避免勞累、感冒，注意安全。

4 護(hù)理體會(huì)

患者原系健康中年女性,由于突然意外發(fā)生多發(fā)性骨折伴失血性休克,所以表現(xiàn)為極度恐懼、驚慌,因此我們?cè)诮o于患嫻熟的搶救護(hù)理技術(shù)外,重視患者的不良情緒,給予安慰解釋工作。并且做好家屬的安撫工作,取得患者及家屬的信任,使其積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。患者病程長病情復(fù)雜,疾病及康復(fù)知識(shí)缺乏,在進(jìn)行健康宣教時(shí),需要護(hù)士掌握多方面的知識(shí),與患者多交流溝通,對(duì)護(hù)士也是個(gè)學(xué)習(xí)的過程。長期臥床患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥,通過我們認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,患者未發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此危急重患者的護(hù)理需要我們護(hù)理人員付出更多的精力,也需要我們有全科的護(hù)理知識(shí),掌握患者的病情動(dòng)態(tài),給予合理有效的護(hù)理,充分發(fā)揮“三分治療,七分護(hù)理”的作用。

[1]劉志容,莫麗君.不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床特點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21（5）:40-41.

[2]蔡春琴．脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后的護(hù)理36例[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（4A）:6-7．