張文聰

（廣東省茂名市石化醫(yī)院骨外科，廣東茂名 252000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)、外沉積所致的一種炎癥性關(guān)節(jié)疾病[1]。保守治療適用于大部分患者，但對(duì)非典型表現(xiàn)和持續(xù)產(chǎn)生關(guān)節(jié)破壞的患者，常規(guī)診斷治療還是存在一定的局限性。通過(guò)對(duì)大量關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)鏡下有典型表現(xiàn)，一些對(duì)藥物治療效果不確切的患者，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明顯緩解癥狀，同時(shí)配合藥物治療可取得理想的治療效果[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2009年1月，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者65例，男51例、女14例，年齡21-68歲；最后一次發(fā)病到確診時(shí)間2-15d，平均7.2 d；均為單側(cè)手術(shù)，膝47例，踝18例。①54例因踝、膝關(guān)節(jié)單次或反復(fù)腫痛入院。43例術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺液提示白細(xì)胞+-++，術(shù)前血尿酸52例增高、2例在正常范圍，MRI檢查顯示部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、半月板信號(hào)不均勻和軟骨局灶性信號(hào)異常等。術(shù)前血常規(guī)和X線平片無(wú)特殊改變，術(shù)前診斷“滑膜炎”，病變性質(zhì)不明，不能排除結(jié)核、化膿性感染、類風(fēng)濕或組織退變等病因，因此行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查明確診斷。②4例因膝關(guān)節(jié)外傷后疼痛來(lái)院檢查。查體關(guān)節(jié)腔積血，MRI提示半月板損傷或髕腱部分?jǐn)嗔训?，術(shù)前血尿酸輕微升高，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查時(shí)，除診斷相應(yīng)損傷外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。③另有7例術(shù)前確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科保守治療后，局部癥狀仍反復(fù)發(fā)作，MRI監(jiān)測(cè)骨與軟骨缺損范圍有擴(kuò)大征象，于是行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 選用神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪單?；贾?qū)血后常規(guī)用大腿止血帶，壓力為280-300mmHg，首次使用時(shí)間不超過(guò)90min。首先按標(biāo)準(zhǔn)探查切口置通道管，留最初的關(guān)節(jié)液送檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)，擬查尿酸鹽結(jié)晶的樣本需用乙醇固定。置入注水管后，探查關(guān)節(jié)腔，對(duì)鏡下診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的行滑膜病檢術(shù)，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生和有晶體沉積的滑膜組織，同時(shí)清除沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)表面的白色物質(zhì)等。對(duì)術(shù)前即考慮慢性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，要徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石，修整退變的組織，對(duì)殘留的軟骨與骨缺損還要進(jìn)行相應(yīng)的治療，如軟骨缺損微骨折術(shù)、骨缺損植骨術(shù)等。術(shù)中沖洗液為堿性生理鹽水（生理鹽水5000ml+5%碳酸氫鈉250ml）。術(shù)后加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用有效抗生素1d。麻醉消失后，即開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，鼓勵(lì)早期功能鍛煉，從直腿抬高、股四頭肌靜力性收縮和足趾活動(dòng)開(kāi)始，逐漸加強(qiáng)力量與頻次；術(shù)后3d開(kāi)始患側(cè)膝關(guān)節(jié)或者患側(cè)踝關(guān)節(jié)的屈曲鍛煉。關(guān)節(jié)腔負(fù)壓引流裝置于術(shù)后24-48h拔出。進(jìn)行了骨或軟骨缺損治療的患者，需在術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。繼續(xù)針對(duì)痛風(fēng)的內(nèi)科治療，口服痛風(fēng)利仙（降低血尿酸）、西樂(lè)葆和丙磺舒或碳酸氫鈉（增加血尿酸從尿中的排泄），避免飲酒、食動(dòng)物內(nèi)臟和豆制品等。

2 結(jié)果

65例患者在關(guān)節(jié)鏡下初步診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為：白色針狀結(jié)晶沉積在滑膜上，具有一定的折光性，更典型的表現(xiàn)為白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積在軟骨、滑膜和其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的表面，同時(shí)還存在滑膜組織的非特異性增生。其中61例的樣本在顯微鏡下觀察到具有折光性的結(jié)晶而確診，另外4例根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)、關(guān)節(jié)液常規(guī)檢查和滑膜病理檢查排除其它病變。

所有患者術(shù)后隨訪6-15個(gè)月，癥狀均明顯緩解，切口甲級(jí)愈合。僅2例出現(xiàn)短暫復(fù)發(fā)，其中1例在術(shù)后7個(gè)月復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后13個(gè)月復(fù)發(fā)，但疼痛的程度和發(fā)作頻率明顯低于術(shù)前。部分患者的MRI隨訪提示骨與軟骨破壞未繼續(xù)擴(kuò)大。

3 討論

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙引起的全身性疾病，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率較高，發(fā)作時(shí)患處疼痛較為劇烈，晚期可致肢體殘疾[3]。痛風(fēng)癥狀一般出現(xiàn)在中年后，男性多于女性，多見(jiàn)于第1跖趾關(guān)節(jié)，在膝、踝等大關(guān)節(jié)為首發(fā)病癥時(shí)并不多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)主要為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引起紅、腫、疼痛等癥狀，晚期可導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)的破壞以及關(guān)節(jié)的畸形、強(qiáng)直，同時(shí)可伴隨泌尿系統(tǒng)結(jié)石等表現(xiàn)。如果患者喜食動(dòng)物內(nèi)臟，并常出現(xiàn)第1跖趾關(guān)節(jié)的紅、腫、痛，配合可能出現(xiàn)的高尿酸血癥和痛風(fēng)石，不難做出診斷。但許多患者的癥狀并不十分典型，如以膝、踝關(guān)節(jié)疼痛為主，檢查血尿酸為正常，可能會(huì)造成漏診[4]?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況好，以間歇性大關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)疼痛難忍，間歇時(shí)無(wú)任何表現(xiàn)，此時(shí)要高度懷疑痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]。

隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的逐漸成熟和廣泛開(kāi)展，為準(zhǔn)確的早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)造了條件。本組病例中，滑膜組織的輕度充血和增生為非特異性表現(xiàn)。具有診斷意義的表現(xiàn)是：早期可以觀察到滑膜組織上小顆粒狀的晶體沉積；隨后可見(jiàn)大量白色絮狀或團(tuán)塊狀結(jié)晶散在沉積于滑膜、軟骨表面和半月板等其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)表面；晚期可出現(xiàn)較局限的軟骨和骨缺損，通?？稍谠搮^(qū)域觀察到沉積的痛風(fēng)石。術(shù)中將這些白色物質(zhì)取出后用乙醇固定，顯微鏡下可以進(jìn)一步確認(rèn)為針狀晶體；另外，同時(shí)取出滑膜組織病檢，利于鑒別診斷。而其它一些常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病有不同的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，如化膿性關(guān)節(jié)炎在早期表現(xiàn)為非常明顯的滑膜充血水腫，隨后出現(xiàn)大量的白色纖維蛋白帶，晚期出現(xiàn)大量的軟骨剝脫、漂浮和骨質(zhì)裸露等。本組依靠關(guān)節(jié)鏡鑒別診斷的病例，術(shù)后均證實(shí)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其中包括2例血尿酸正常的患者，這充分說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)對(duì)大關(guān)節(jié)首發(fā)痛風(fēng)時(shí)有重要診斷價(jià)值。這些痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在診斷時(shí)，尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯的畸形和嚴(yán)重的功能障礙，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，癥狀很快緩解，術(shù)后堅(jiān)持內(nèi)科治療，取得了理想的近期療效[6]。當(dāng)然，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，而且僅對(duì)手術(shù)探查關(guān)節(jié)有意義，因此關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)僅適用于臨床診斷不明的關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，本組手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。如修整破損的半月板組織、對(duì)破壞的軟骨組織進(jìn)行成形術(shù)，有效清除大量炎性滑膜和尿酸鹽結(jié)晶，整個(gè)手術(shù)切口小、時(shí)間短、感染率低、并發(fā)癥少，因此對(duì)此類診斷不明確的患者可積極進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

但對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法，可明顯減輕尿酸鹽結(jié)晶對(duì)關(guān)節(jié)的破壞，而不能改善嘌呤代謝的異常，不能代替飲食和藥物治療，因此對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)采用關(guān)節(jié)鏡局部治療和系統(tǒng)內(nèi)科治療相結(jié)合的方法，只有這樣才能真正獲得較好的療效。

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