金建明，姜 俊

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試引發(fā)對(duì)成人臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的思考

金建明，姜 俊

（泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

通過對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試人員的現(xiàn)狀分析，提出了與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相適應(yīng)的成人臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)從調(diào)整教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、重視臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)等幾個(gè)方面入手。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試；成人醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)改革

我國從1999年11月起開始實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生需通過此考試，方可取得行醫(yī)資格。實(shí)施數(shù)年來執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已成為衡量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的掌握程度、各院校教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。由于不少考生為醫(yī)學(xué)成人高等教育的?？苹?qū)Ｉ井厴I(yè)生，所以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試也應(yīng)是衡量一個(gè)學(xué)校醫(yī)學(xué)成人教育教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，

我國的醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試分執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格二個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生4類，考試形式由理論知識(shí)考試和臨床技能考試兩種組成；理論知識(shí)考試采用多選題形式的綜合筆試，實(shí)踐技能考試采用的是三站考試法。只有雙向考試合格者，才能獲得醫(yī)師資格認(rèn)定和執(zhí)業(yè)注冊(cè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療工作。

一、未通過考試人員的現(xiàn)狀及分析

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試每年通過率較低，這是眾所周知的。以我市2008年為例：參加理論知識(shí)考試者共1024人，通過者為586人，通過率僅為57.2%，若將臨床技能未通過者納入總?cè)藬?shù)，則通過率更低。筆者今年對(duì)我市二次未通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人員執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀作了調(diào)查，并加以分析，發(fā)現(xiàn)這些考生有以下共同特征:(1)絕大部分來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室及廠礦醫(yī)務(wù)室，僅少數(shù)來自于二級(jí)甲等以上的綜合醫(yī)院。(2)學(xué)歷層次普遍較低，大部分為大專學(xué)歷，部分為中專，極少數(shù)為大學(xué)本科，且他們的大專、本科文憑絕大多數(shù)來源于成人醫(yī)學(xué)教育學(xué)歷，也就是說他們中大多數(shù)曾經(jīng)或現(xiàn)在正就讀于成人?？苹?qū)Ｉ九R床醫(yī)學(xué)專業(yè)。(3)年齡結(jié)構(gòu)偏大，絕大多數(shù)在35歲以上，無證執(zhí)業(yè)已有多年。

分析其考試未通過的主要原因：(1)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)功底薄弱。未通過者中有近70%的人認(rèn)為理論考試難度太大，尤其是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論考題是失分的關(guān)鍵。(2)動(dòng)手能力差。由于學(xué)歷較低，在過去的學(xué)習(xí)中臨床基本技能未經(jīng)過規(guī)范化的訓(xùn)練，所以考核易錯(cuò)，如：穿脫隔離衣等。部分操作由于平時(shí)醫(yī)療活動(dòng)中未接觸過，所以考試時(shí)就犯難了，如：呼吸機(jī)的使用等。(3)臨床綜合分析及邏輯思維能力欠缺。多年實(shí)踐技能未通過者中，失分較多的是第一站(病史采集與病例分析)，這一站考核測(cè)評(píng)考生臨床思維能力。

二、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，要求有與之相適應(yīng)的成人臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是行業(yè)準(zhǔn)入性考試，是證明申請(qǐng)者是否具備從事醫(yī)師工作必需的專業(yè)知識(shí)與技能的考試，雖然與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育中的課程考試有本質(zhì)的不同，但如何把臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與執(zhí)業(yè)資格考試接軌，使成教學(xué)生在取得學(xué)歷證書的同時(shí)，還能獲得執(zhí)業(yè)資格證書，這似乎更有現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)際價(jià)值，成人醫(yī)學(xué)教育也才會(huì)更有吸引力。筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手：

（一）調(diào)整成人臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容

參照?qǐng)?zhí)業(yè)(執(zhí)業(yè)助理)醫(yī)師資格考試大綱，修訂臨床醫(yī)學(xué)?？萍皩Ｉ菊n程的設(shè)置。

(1)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的教學(xué)內(nèi)容在保持其系統(tǒng)性的基礎(chǔ)上可進(jìn)行整合，盡量避免重復(fù)開設(shè)課程。

(2)增設(shè)醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法規(guī)、科研方法等課程，使學(xué)生對(duì)職業(yè)發(fā)展中所需要的能力和知識(shí)有所增強(qiáng)。

(3)將內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程的基本技能的內(nèi)容整合為《臨床基本技能》，作為一門課程開設(shè)，以便學(xué)生可以更系統(tǒng)、全面地掌握采集病史、體格檢查等基本操作技術(shù)。

（二）改革教學(xué)方法

要改變傳統(tǒng)的“教師教，學(xué)生學(xué)”這種單向信息傳遞的教學(xué)方法，將研究性學(xué)習(xí)方法引入課堂教學(xué)，教師緊密結(jié)合學(xué)生臨床工作實(shí)踐，采用以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)的開放式教學(xué)方法?！鞍咐虒W(xué)法”就較適合有一定臨床工作經(jīng)歷的成教學(xué)生?！鞍咐虒W(xué)法”是指以案例即“病例”作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過師生之間、生生之間的多向互動(dòng)的教學(xué)過程，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力、分析、解決問題的能力，這不僅適合于專業(yè)臨床課的教學(xué)也適用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的教學(xué)：如：學(xué)生普遍反映《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》概念抽象、理論深?yuàn)W，是難學(xué)的一門課程。教師選擇典型臨床案例：如：以鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的病例作為教學(xué)案例，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，教師通過問題的設(shè)計(jì)，將免疫學(xué)的抗原、抗體、超敏反應(yīng)等一系列知識(shí)串聯(lián)起來，學(xué)生通過討論、分析，掌握此疾病的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。

（三）重視學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力包括臨床操作能力(即動(dòng)手能力)和臨床思維能力。動(dòng)手能力的培養(yǎng)需要學(xué)生多學(xué)、勤練。我們的成教?？苹?qū)Ｉ緦W(xué)生由于他們?cè)瓉硭邮艿膶I(yè)學(xué)歷教育層次低，學(xué)校實(shí)踐條件較差，在校未得到規(guī)范化的操作指導(dǎo)和練習(xí)，在基層醫(yī)院工作，其臨床鍛煉機(jī)會(huì)又較少，因此在成人學(xué)歷教育學(xué)習(xí)階段專業(yè)課教師要重視和加強(qiáng)對(duì)學(xué)生基本技能訓(xùn)練。由于成教學(xué)生是業(yè)余學(xué)習(xí)，學(xué)生在校時(shí)間較少，不可能安排到醫(yī)院見習(xí)，在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練，只能利用實(shí)訓(xùn)室醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行仿真教學(xué)和訓(xùn)練，所以學(xué)校的臨床實(shí)訓(xùn)室要向成教學(xué)生開放，讓他們能得到規(guī)范化的訓(xùn)練，提高動(dòng)手能力。

臨床思維是醫(yī)生通過問診、體檢和輔助檢查等手段對(duì)患者疾病作出正確診斷和有效治療的過程。良好臨床思維方式的形成除需要扎實(shí)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能外，更需要教師的引導(dǎo)和培養(yǎng)。筆者對(duì)連續(xù)2年未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的考生進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)失分較多的是病史采集、病案分析，一些考生考慮問題比較局限，診斷思路凌亂、模糊，甚至憑印象進(jìn)行猜測(cè)，缺乏綜合分析及邏輯思維能力，僅滿足于原發(fā)病的診斷，診斷名稱不規(guī)范，順序顛倒，依據(jù)不足。如何培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法，首先教師要轉(zhuǎn)變觀念，要重視對(duì)醫(yī)學(xué)成教生的思維能力的培養(yǎng)。將臨床操作能力和思維能力的培養(yǎng)放在同等重要的位置，通過師資培訓(xùn)，學(xué)習(xí)觀摩，不斷提高臨床教師的教學(xué)質(zhì)量[1]；其次科學(xué)地建立起一套操作性比較強(qiáng)的“訓(xùn)練模式”，王承黨提出了“四步法”臨床思維訓(xùn)練模式，即收集臨床資料→總結(jié)病歷特征→診斷思維(定位診斷、定性診斷、病情判斷)→治療思維1）根據(jù)初步診斷，選擇合的檢查手段；2）選擇合適的治療方法；3）正確評(píng)價(jià)治療效果[3]。雖然他是針對(duì)普通高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生提出的訓(xùn)練模式，但對(duì)于有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)的成教學(xué)生筆者認(rèn)為更適合。

總之，只有同時(shí)注重學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練，才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才。學(xué)校教學(xué)質(zhì)量的提高是學(xué)校生存的基礎(chǔ)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的試金石。

[1]鄭維楊,陳燁,孟衛(wèi)東.執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試及其引發(fā)的思考[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2008,(6):25-27.

[2]王承黨.醫(yī)學(xué)生的臨床思維訓(xùn)練[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2001,(2):42-46.

（責(zé)任編輯 劉 紅）

The Thinking of Teaching Reform of Clinical Medicine for Adults from the Qualification Examination

JIN Jian-ming,JIANG Jun
（Taizhou Polytechnic College,Taizhou Jiangsu 225300,China）

According to the present analysis of the qualification examination,put forward the relevate teaching mode of the medical education of adult should be started from adjusting the teaching content,reforming the teaching methods and valuing the practical abilities.

the qualification examination;medical education for adults;the teaching reform

G72

B

1671-0142（2010）06-0083-02

金建明（1961-），男，江蘇泰州人，講師.