李艷麗

在臨床上凡以疏通血脈、促進(jìn)血行、消散瘀血為主要作用的藥物均稱為活血化瘀藥。主要適用于血行障礙、瘀血阻滯所引起的多種疾病。按藥物作用特點(diǎn)不同，分為養(yǎng)血活血藥，如丹參、當(dāng)歸等;行氣活血藥，如郁金、元胡等;活血祛瘀藥，如川芎、紅花等;祛瘀止痛藥，如乳香、沒藥等;破血散結(jié)藥，如三棱、莪術(shù)等。

肝病在臨床上包括急慢性病毒性肝炎，藥物性肝炎，酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化和各種不明原因的肝臟病變，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“黃疸”、“脅痛”、“鼓脹”范籌。肝病一般治療比較困難，尤其慢性肝病纏綿難愈，往往出現(xiàn)“久病必瘀”，所以筆者在治療肝病時(shí)在辨證論治基礎(chǔ)上常配合應(yīng)用活血化瘀藥物，大大提高了臨床療效。

1 黃疸

黃疸的病因主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝膽?zhàn)鰺?、脾胃虛寒、熱毒熾盛和積聚。從外邪來說以濕邪為主，從內(nèi)因來說，情志不遂，氣機(jī)怫郁，癥瘕積聚等，都可以使脾胃失其健運(yùn)，肝膽失其疏泄，遂致膽液運(yùn)輸不循常道，外泄肌表而發(fā)黃。著名肝病學(xué)家關(guān)幼波曾說“治黃必治血，血行黃易卻”，并認(rèn)為治療黃疸用活血化瘀藥有4個(gè)優(yōu)點(diǎn):①能夠加快黃疸的消退;②有利于肝脾腫大的軟縮;③有助于肝功能的恢復(fù);④可以緩解肝脾區(qū)的疼痛［1］。

病案一:患者男，38歲，2004年7月8日初診。主訴:眼瞼及皮膚色黃半月余，伴有口干，惡心，兩脅脹痛，乏力，納呆，小便黃，大便粘滯不爽?；?yàn)肝功:ALT::109 U/L，AST:96 U/L，TB:64 μmol/L，DB:20.6 μmol/L。乙 肝 六 項(xiàng):HBsAg(+)，HBcAb(+)，彩超示:肝回聲光點(diǎn)密集。查舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:黃疸。辨證為溫?zé)崽N(yùn)結(jié)，肝郁脾虛型。法以清熱利濕，疏肝健脾，佐以活血化瘀。方藥如下:柴胡 15 g，白芍15 g，茵陳30 g，垂盆草30 g，白花蛇舌草20 g，葉下珠 15 g，炒白術(shù) 20 g，茯苓 20 g，郁金 20 g，當(dāng)歸 20 g，赤芍60 g，元胡15 g，砂仁10 g，焦三仙45 g。全方加減共進(jìn)50余劑，患者眼瞼及皮膚無黃染，自述無明顯自覺癥狀。復(fù)查肝功:ALT::31 U/L，AST:26 U/L，TB:14.7 μmol/L，DB:6.8 μmol/L，乙肝六項(xiàng):HBsAg(+)，HBcAb(+)。

2 脅痛

脅痛之病因主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、肝膽濕熱、肝陰不足和瘀血停著。肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)阻滯，不通則痛;肝膽濕熱，灼傷脈絡(luò)，脈絡(luò)不通則痛;肝陰不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，血行不暢，亦會(huì)出現(xiàn)脅痛?？傊?，脅痛的主要病機(jī)可以責(zé)之為肝膽，但都與瘀血阻滯有著密切聯(lián)系，故在治療脅痛時(shí)辨證分明，適當(dāng)伍用活血化瘀藥會(huì)起到事半功倍的療效。

病案二:患者女，42歲，2006年4月12日初診。自述脅痛2個(gè)月余，伴口干口苦，曾在個(gè)體診所靜點(diǎn)西藥(具體不祥)和口服舒肝丸等藥病情不見好轉(zhuǎn)，故來我院?，F(xiàn)兩脅隱痛，以夜間為重，口干不欲飲水，食欲不振，大便干，舌質(zhì)紅，苔少而白干，脈沉細(xì)?；?yàn)肝功:ALT::78 U/L，AST:62 U/L，TB:20.1 μmol/L，DB:9 μmol/L。乙肝六項(xiàng):HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。彩起示:肝回聲光點(diǎn)略增強(qiáng)。中醫(yī)診斷:脅痛。辨證為肝陰不足型。治以養(yǎng)陰柔肝，理氣止痛，佐以活血化瘀。方藥如下:生地20 g，沙參15 g，枸杞子15 g，寸冬15 g，白芍20 g，首烏15 g，元胡15 g，川楝子15 g，當(dāng)歸20 g，丹參20 g，焦三仙45 g，炙苷草10 g。全方加減共進(jìn)60余劑，患者述無脅痛，臨床癥狀均消失。復(fù)查肝功:ALT::29.1 U/L，AST:22 U/L，TB:14.8 μmol/L，DB:5.2 μmol/L。乙肝六項(xiàng):HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。

3 鼓脹

鼓脹系肝病日久而致，主要是由于情志所傷，酒食不節(jié)，勞欲過度，感染血吸蟲以及黃疸、積聚失治等因素，導(dǎo)致肝脾腎三臟功能障礙，氣、血、水淤積于腹內(nèi)而形成。其中肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，遂致脈絡(luò)壅塞是形成鼓脹的基本因素。

病案三:患者男，45歲，2007年6月22日初診?；颊咦允鼍売?006年11月份查出患有乙肝肝硬化，曾多次住院治療，，并行脾切除術(shù)，術(shù)后一直有腹水。近期查彩超示:肝形態(tài)欠規(guī)則，被膜欠光滑，肝右葉縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻，門脈內(nèi)徑1.4 cm，肝周可見液性暗區(qū)，最大前后徑為3.4 cm，腹腔最低點(diǎn)可見深6.1 cm的液性暗區(qū)。今來我院服用中藥治療?，F(xiàn)癥見:腹脹，進(jìn)食后脹甚，口干，乏力，小便少而黃，大便稀。查舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。測(cè)腹圍86 cm。肝功:ALT::70 U/L，AST:77.95 U/L，CHE:2295 U/L ，TP:73.5 g/L，ALB:31.8 g/L，GLB:41.7 g/L，TB:34.1 μmol/L，DB:15.4 μmol/L，TBA:58 μmol/L。中醫(yī)診斷:鼓脹。辨證為氣陰兩虛型。治以益氣滋陰，軟堅(jiān)化瘀，佐以行氣利水。黃芪100 g，白術(shù) 30 g，茯苓 20 g，太子參 20 g，沙參 20 g，麥冬 15 g，鱉甲 15 g，牡蠣30 g，雞內(nèi)金15 g，澤蘭20 g，丹參20 g，當(dāng)歸20 g，赤芍20 g，大腹皮20 g，車前子15 g.加減治療半年余，患者述無腹脹，進(jìn)食過量后略脹，時(shí)有乏力。測(cè)腹圍84 cm，復(fù)查肝功:ALT::63 U/L，AST:65.3 U/L，CHE:3927 U/L ，TP:72.9 g/L，ALB:37.3 g/L，GLB:35.6 g/L，TB:22.3 μmol/L，DB:11.5 μmol/L，TBA:21 μmol/L。彩超示:肝失常態(tài)，被膜欠光滑，肝右葉略縮小，分布欠均勻，門脈內(nèi)徑1.35 cm，肝周及腹腔未見液性暗區(qū)。繼續(xù)鞏固治療。

4 體會(huì)

肝在五行屬木，主疏泄，其性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁。所以肝病易影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀的存在，故活血化瘀的精神一定要貫穿在肝病治療的全過程［2］?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí):活血化瘀藥能改善毛細(xì)血管通透性，抑制血小板集聚，促進(jìn)纖維蛋白的溶解，從而改善血液循環(huán)，恢復(fù)或改善病變組織、器官等血液供應(yīng)［3］。但應(yīng)用活血化瘀藥還有許多值得注意的事項(xiàng):①不能長(zhǎng)期超量使用，易致氣陰兩虛，過度活血會(huì)導(dǎo)致出血;②在辨證論治基礎(chǔ)上，靈活配合使用活血化瘀藥才能起到很好的效果;③在活血的同時(shí)還需結(jié)合行氣，《直指方·血榮氣衛(wèi)論》說:“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”;④根據(jù)患者體質(zhì)的虛實(shí)，適當(dāng)選用活血化瘀藥并嚴(yán)格掌握劑量。案例一應(yīng)用活血化瘀藥可以加速黃疸的消退，并有助于肝功能的恢復(fù)，如當(dāng)歸，郁金等。案例二應(yīng)用活血化瘀藥不但能止脅痛還能滋陰補(bǔ)血，如元胡、川楝子、丹參、當(dāng)歸等。案例三應(yīng)用活血化瘀藥可以改善氣滯血瘀的病理基礎(chǔ)，有利于軟化肝臟和腹水的消退。如當(dāng)歸、丹參，澤蘭、鱉甲、牡蠣等。所以在整個(gè)肝病治療過程中，只要辨證準(zhǔn)確，活血化瘀藥應(yīng)用適當(dāng)，臨床就會(huì)起到很好的治療效果。

［1］趙伯智主編.關(guān)幻波肝病醫(yī)案解讀.人民軍醫(yī)出版社，2006:240-241.

［2］許建麗，杜建民.治療肝硬化經(jīng)驗(yàn)談.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1995，5(2):51.

［3］鄭繼昌.活血化瘀法在慢性肝病治療中的重要作用，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(35):140.