陳燕 程靜林 董鐵立

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期胸外科開胸手術(shù)患者60例(其中男36例，女24例)，年齡在18～65歲，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組各30例。觀察組男19例，女11例，年齡(52.1±18.3)歲，體重(65.2±18.7)kg;對照組男17例，女13例，年齡(49.5±20.3)歲，體重(63.2 ±20.5)kg。

1.2 麻醉方法 患者均在入室前半小時肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后，開放外周靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測ECG、HR、NIBP、SPO2、BIS 等。麻醉誘導(dǎo)以咪唑安定 0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg(觀察組)或芬太尼5 μg/kg(對照組)，丙泊酚2 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，面罩加壓給氧3～5 min后行氣管內(nèi)插管，機械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，并監(jiān)測PETCO2，調(diào)節(jié)呼吸使PETCO2于30～40。麻醉維持觀察組舒芬太尼0.4 μg/(kg·h)，對照組芬太尼5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，兩組均持續(xù)輸入丙泊酚，輸注速度根據(jù)血壓和BIS值調(diào)整，麻醉過程中BIS值維持40～50之間，術(shù)中間斷推注阿曲庫銨維持肌松，并于切皮前分別追加舒芬太尼15 μg或芬太尼0.1 mg，在開始關(guān)閉胸腔時停用舒芬太尼或芬太尼，縫皮時停用丙泊酚，術(shù)畢用阿托品及新斯的明拮抗殘余肌松，患者自主呼吸完全恢復(fù)、清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者在誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管時(T2)、手術(shù)開始時(T3))、手術(shù)后5 min(T4)和拔管時(T5)的SBP、DBP、HR，并比較兩組患者自停藥至自主呼吸恢復(fù)、清醒及拔管的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理。數(shù)據(jù)以(±s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析及檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉期間SBP、DBP及HR的變化見表1。

表1 麻醉期間SBP、DBP及HR的變化(±s)

表1 麻醉期間SBP、DBP及HR的變化(±s)

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由表1可知，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前的SBP、DBP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在誘導(dǎo)后均有降低，在氣管插管及手術(shù)開始時均有不同程度的升高，但芬太尼組較舒芬太尼組變化更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 自主呼吸恢復(fù)、清醒及拔管時間見表2。

表2 自主呼吸恢復(fù)、清醒及拔管時間(±s)

表2 自主呼吸恢復(fù)、清醒及拔管時間(±s)

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觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間均比對照組短，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ-阿片受體激動劑，對μ-受體的親合力比芬太尼強7～10倍，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、維持以及術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的5～10倍［2，3］。舒芬太尼脂溶性大，靜脈注射后迅速分布至體內(nèi)從而其起效時間較芬太尼短，作用維持時間長，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間是芬太尼的兩倍。又因其與μ1-阿片受體結(jié)合的高選擇性，故與芬太尼相比呼吸抑制輕，而且有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，在氣管插管及手術(shù)開始時，舒芬太尼組患者也出現(xiàn)血壓升高及心率加快，但與芬太尼組相比其幅度明顯降低，提示舒芬太尼對插管、切皮等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)有更好的抑制作用。舒芬太尼體內(nèi)消除半衰期較芬太尼短，故其清醒時間、拔管時間與芬太尼相比都提前。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后劇烈的傷口疼痛對呼吸功能影響大，常引起肺部并發(fā)癥［4，5］。所以要求患者術(shù)畢能夠盡快清醒而且對呼吸功能影響盡可能小，大劑量芬太尼麻醉使患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間長，蘇醒慢，而等效劑量的舒芬太尼與之相比具有起效快、血液動力學(xué)變化小、呼吸抑制輕、術(shù)畢蘇醒快等優(yōu)點，更適用于胸外科手術(shù)的麻醉。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出社，2003:190.

［2］Sharer SL，Varvet JR.Pharmacokinetics，pharmacodynamicsand rational opioid selection .Anesthsiology，1991，74(1):53-63.

［3］Parkanrattana U，Suksomping S.Comparison of sufentanyl andfentanyl for surgical repair of congenital cardiac defects.J Med Asso Thai，2002，85(suppl 3):807-814.

［4］陳坤棠，閆玉生，童健，等.肋間神經(jīng)冷凍術(shù)用于胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(1):68-69.

［5］Yoshimoto H，Nagashimak，Sato S，et al.A prospective evaluationof anesthesia for posterior lumbar spine fusion:the efectiveness ofpreoperative epidural anesthesia with morphine.Spine，2005，30(8):863-869.