夏昕暉， 何 莉， 王固新， 張東方， 孫 旋

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年5月—2010年1月31 例行PCNL手術(shù)治療的無腎積水腎鹿角型結(jié)石患者為研究對象， 其中男16 例， 女15 例；年齡18 ～69 歲，平均47.7歲。其中單側(cè)腎結(jié)石25例， 雙側(cè)腎結(jié)石6例。結(jié)石均充滿腎盂腎盞， 直徑＞3.0 cm， 無腎積水。主要表現(xiàn)均為腰背部酸脹、隱痛等不適， 伴有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛， 實驗室檢查示肉眼或鏡下血尿， B超及腹部X線片+靜脈尿路造影 （KUB+IVU）檢查提示腎鹿角型結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下， 患者取俯臥位， 患側(cè)腹部墊高， 清潔消毒術(shù)野， B超實時定位下確定結(jié)石位置， 在B超引導(dǎo)下， 在患側(cè)11肋間和12肋緣下與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域穿刺至腎上盞，建立經(jīng)皮腎盂通道， 通過穿刺針針鞘引入0.35斑馬導(dǎo)絲。退出針鞘后， 用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F24， 退出筋膜擴(kuò)張器，置入 F24COOK可撕開鞘。順鞘置入F22WOLF腎鏡， 觀察結(jié)石位置、大小及與腎盂腎盞關(guān)系后， 在電視監(jiān)視下置入瑞士EMS-Ⅲ碎石機(jī)， 超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)+取石鉗取出或加壓沖洗出碎石。術(shù)中注意腎中后盞和輸尿管上端殘石。碎石、清石完成后順行置入F5 ～F7雙J管，術(shù)畢再保留F16腎造瘺管1 根， 妥善固定。常規(guī)留置雙J管4周， 留置腎造瘺管4 ～7 d。術(shù)后2周左右復(fù)查KUB， 如有殘石， 可再次從原造瘺管進(jìn)鏡碎石或取石。如術(shù)中出血明顯， 視野不清， 應(yīng)及時中止手術(shù)， 放置腎造瘺管二期取石， 不必強(qiáng)求一次將結(jié)石全部取凈。若造瘺引流液較紅， 可經(jīng)造瘺管注入0.9%氯化鈉溶液約20 ～60 m l并夾閉造瘺管30 ～60 min， 一般能達(dá)到有效止血目的。對于保守治療無效患者， 則及時行超選擇性腎段動脈栓塞治療。

2 結(jié)果

本組患者全部行Ⅰ期單通道PCNL，手術(shù)均順利完成， 無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中出血量35 ～250 ml， 平均170 ml。手術(shù)時間為35 ～180 min， 平均 （62.3 ±20.6）min。25例一次取凈結(jié)石、 3 例兩次取凈結(jié)石、 3例殘留結(jié)石患者術(shù)后經(jīng)體外沖擊波碎石 （ESWL）治療。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后KUB顯示結(jié)石取凈28 例， 3 例殘留碎石3 ～6 mm， 1個月后復(fù)查KUB， 結(jié)果提示結(jié)石排凈?？?cè)袈蕿?00%。22例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱， 經(jīng)抗生素加用甲硝唑及糖皮質(zhì)激素治療后體溫很快轉(zhuǎn)為正常。20 例術(shù)后并發(fā)出血， 18經(jīng)輸血等保守治療治愈， 2例經(jīng)介入治療痊愈。及時發(fā)現(xiàn)2例患者術(shù)后腎造瘺管脫落重新留置成功。1例出現(xiàn)重度感染， 給予泰能、潑尼松、丙種球蛋白等治療3 d后患者癥狀得到控制。患者腎造瘺管留置5 ～10 d， 平均 （4.0±2.2）d；平均住院時間 （7.5±4.6）d。隨訪3個月無患側(cè)腰和 （或）腹部疼痛不適或肉眼血尿等。

3 討論

PCNL是處理腎臟鑄型結(jié)石、腎盂內(nèi)≥2 cm結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻最有效的安全的微創(chuàng)手術(shù)， 已經(jīng)成為該類結(jié)石治療的首選[1]。Feadbetter和Johannson于1976年最早開始應(yīng)用， 具有手術(shù)時間短、結(jié)石清除率高、療效滿足、相對微創(chuàng)等特點。由于建立F28 ～F36的通道， 易出現(xiàn)難以控制的大出血， 增加了患者的創(chuàng)傷， 對于一些老年患者， 手術(shù)的危險性大。隨著氣壓彈道超聲聯(lián)合碎石術(shù)（EMS）/鈥激光等新型碎石手段的應(yīng)用及碎石效率和技術(shù)的提高， 出現(xiàn)了微創(chuàng)PCNL， 筋膜擴(kuò)張僅至F14 或F16， 具有創(chuàng)傷更小、安全性提高、患者恢復(fù)快、不影響勞動等優(yōu)點。但微創(chuàng)PCNL取石困難， 尤其是對＞3.0 cm的腎鹿角型結(jié)石取石時間長， 術(shù)后殘石率高， 常需要建立2 ～3個通道以便清石， 從而增加手術(shù)風(fēng)險。為了安全， 經(jīng)皮腎鏡建立通道常選擇在腎中下盞， 經(jīng)皮腎鏡建立通道在腎中盞時， 常因腎中盞分為前后二盞而無法清除另外一個中盞的結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡建立通道在腎下盞時， 又常因腎鹿角型結(jié)石巨大，碎石后結(jié)石碎片流進(jìn)輸尿管上段而無法清除結(jié)石。巨大無腎積水鹿角腎結(jié)石 （＞3 cm）治療棘手， 目前的治療主要采用多通道、 Ⅱ～Ⅲ期經(jīng)皮腎鏡下碎石和開放手術(shù)， 對腎功能的損壞較大， 乃至腎切除，術(shù)后患腎易出現(xiàn)腎功能不全， 且治療周期長、費用高。術(shù)后殘石率高。

本研究改良了PCNL方法， 采?、衿趩瓮ǖ溃?通過上組腎盞建立F24 通道的PCNL， 結(jié)合瑞士 EMS-Ⅲ碎石機(jī)碎石、清石， 在巨大無腎積水鹿角型腎結(jié)石碎石后， 容易進(jìn)入腎臟的各個小盞和輸尿管上段， 從而極大降低手術(shù)后殘石率。該方法通道大小適中， 方便清石， 對患者的創(chuàng)傷小， 加上瑞士EMS-Ⅲ碎石機(jī)碎石的高效率， 使術(shù)后的殘石率極大降低。該術(shù)式是目前治療巨大鹿角型腎結(jié)石最有效和安全的術(shù)式。但由于腎上盞很靠近胸膜， 故行腎上盞穿刺時容易損傷胸膜， 術(shù)后出現(xiàn)血氣胸， 應(yīng)引起術(shù)者注意。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的通氣情況。

瑞士EMS-Ⅲ碎石機(jī)碎石清石系統(tǒng)采用氣壓彈道碎石或超聲碎石， 使結(jié)石碎解成細(xì)砂狀， 再通過負(fù)壓吸引系統(tǒng)立即將碎石吸出體外， 即碎石和清石同時進(jìn)行，由于微創(chuàng)腔鏡的放大作用， 加上碎石片的及時清除， 因此手術(shù)視野清晰， 避免了結(jié)石殘留和局部損傷， 并減少手術(shù)時間。

采取Ⅰ期單通道PCNL治療巨大無腎積水鹿角型腎結(jié)石應(yīng)注意： （1）盡管術(shù)前使用抗生素， 尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。巨大鹿角型腎結(jié)石內(nèi)常藏有大量 “石菌”， 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率為0.25% ～1.00%。引起感染的原因主要有：患者自身因素， 包括全身狀況和局部因素。全身狀況如年齡偏大、合并糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并感染， 如腎盂內(nèi)感染或結(jié)石的炎性核心等。手術(shù)因素， 術(shù)中泌尿系黏膜損傷、 腎盂穿孔所導(dǎo)致的尿外滲；術(shù)中沖洗液壓力過高所致感染腎盂液的逆滲；手術(shù)時間過長等。術(shù)后抗生素的使用不當(dāng)和術(shù)后引流不暢等。 （2）術(shù)后患者幾乎均有不同程度的出血， 但經(jīng)過腎造瘺管夾閉30 min、止血治療等對癥處理后血尿多能控制。嚴(yán)重出血比例為0.5%～3.0%[2]。出血的原因主要有：患者的全身因素如合并有凝血功能障礙、 糖尿病、血管病變等。局部的損傷， 多次的穿刺或集中在某一腎實質(zhì)區(qū)域試穿刺及腎造瘺通道反復(fù)擴(kuò)張造成腎內(nèi)動靜脈瘺、假性動脈瘤形成。合并感染時出血也相對難以控制。 （3）腎盂穿孔的原因是穿刺時深度未把握好。碎石時結(jié)石擠壓、氣壓彈道撞針或激光誤傷， 沖洗壓力過大致原已損傷的腎盂穿孔。一般認(rèn)為腎盂穿孔的發(fā)生率為2.0%， 小的穿孔在術(shù)后24 ～48 h會自行愈合。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔后應(yīng)該注重控制手術(shù)時間， 術(shù)后通暢的引流至關(guān)重要[3]。 （4）腎造瘺管對于腎臟引流、保護(hù)腎功能很重要， 并且為再次手術(shù)取石保留通道。但腎造瘺管的脫落還是時有發(fā)生， 已形成竇道的腎造瘺管的脫落， 如發(fā)現(xiàn)及時， 可以直接重新留置， 再次手術(shù)時可以避免重新穿刺， 減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。假如竇道閉合， 結(jié)石排盡， 雙J管引流足夠， 不必強(qiáng)行重新留置腎造瘺管， 但如需再次取石， 則需要重新穿刺。目前許多學(xué)者認(rèn)為， 對于腎盂內(nèi)單純的、術(shù)后無結(jié)石殘留、積水少的患者可不必留置腎造瘺管[4]。 （5）避免胸膜的損傷。采用B超實時定位下穿刺， 取第11肋間穿刺時可見胸膜上下移動非常清楚， 一般不會誤傷。同樣腫大的脾臟也能輕易的區(qū)分開來， 很少損傷。

Ⅰ期單通道PCNL是近年來開發(fā)的新技術(shù)， 是治療復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的理想方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。雖然有一定的并發(fā)癥， 但經(jīng)過預(yù)防或準(zhǔn)確及時地處理， 療效確切可靠。腎上盞入路單通道PCNL治無腎積水腎鹿角型結(jié)石具有效率高、腎石取凈率高、腎損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點， 是治療無腎積水腎鹿角型結(jié)石較理想的方法。

1 楊忠新， 李風(fēng)， 余治海， 等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石32例分析 [ J] .中 國 誤 診 學(xué) 雜 志， 2009， 9（19）：4731.

2 SrivastavaA， SinghKJ， SuriA， etal.Vascularcomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy：arethereanypredictivefactors?[ J] .Urology， 2005， 66 （1）：38-40.

3 McDougallEM， LiatsikosEN， DinlencCZ，etal.Urinarylithiasisandendourology：percutaneousapproachestotheupperurinarytract[ M] .8th edn.London：Saunders， 2002：3320-3360.

4 TefekliA， AltunrendeF， TepelerK， etal.Tubelesspercutaneousnephrolithotomyinselectedpatients：aprospectiverandomizedcomparison[ J] .IntUrolNephrol， 2006， 12：1623-1628.