John Murtagh（著）， 楊 輝 （譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學

1 案例故事

這個故事的主人公， 是一個叫克萊爾的4歲小女孩?？巳R爾全身充滿活力， 好奇心極強。我認識克萊爾， 是因為她媽媽和哥哥、姐姐來我這兒看病的時候， 她總是跟著一起來。每次來的時候， 她總是在診所四處觀瞧。她很好奇， 指著診所墻壁上貼的各種圖表、屋里擺放的各種模型， 以及診所里的各種儀器， 不斷地問我問題。她特別感興趣， 是立在墻角的全身骨骼標本。標本的關節(jié)可以活動自如， 像個玩具， 可以擺出各種姿勢。我給這個骨骼標本起了個名字， 叫 “埃里克”。

克萊爾對骨骼標本簡直是著了迷， 一有機會就問我關于這個 “骷髏” 的問題。

“這個東西原來真的是一個活人嗎?”“嗯?！?/p>

“他真的死了嗎?”

“是?！?/p>

“他怎么死的?”

我心血來潮地給她編了個好玩的理由： “吃口香糖噎死的。”

一天晚上， 我接到克萊爾家里的電話， 讓我到家里出診。這次是克萊爾生病了， 肚子疼得非常厲害。小姑娘疼得一直在哭， 而且聲淚俱下， 全然不見了她平常那種可愛乖巧的樣子。

克萊爾的癥狀和表現(xiàn)， 給我一個初步的印象， 就是她可能得了一種古怪的病。我的臨床經驗告訴我， 兒童的疾病往往讓醫(yī)生很頭疼?？巳R爾的既往病史對診斷沒有任何的幫助， 她沒有厭食癥、沒有嘔吐、沒有腹瀉、沒有頭痛、沒有小便異常癥狀， 也沒有心理緊張情況、沒有家庭方面的原因、沒有其他的情緒上的原因。體格檢查：臍周有很輕微的壓痛， 但也不能說明任何問題。體溫和脈搏都正常。

我安慰她的父母， 說克萊爾不像得了什么嚴重的病。我安排克萊爾第2天早上去醫(yī)院檢查尿， 做顯微鏡尿檢和尿培養(yǎng)。和克萊爾道晚安的時候， 聽到她說 “我不想死”。這句話讓我非常警覺， 但當時我沒有領會這句話的意思。

之后的隨診， 發(fā)現(xiàn)克萊爾的睡眠很好， 不過醒來后就哭，叫嚷肚子疼。尿檢的結果一切正常， 我更相信她的病應該是功能性的。我再詢問她是不是這幾天吃了什么不正常的東西， 或者咽下什么東西， 比如鉛筆或硬幣。

克萊爾羞怯地說：“我把口香糖咽到肚子里了”。

2 從案例中學到什么

2.1 案例中的兒童， 正處于極容易受到影響的年齡。全科醫(yī)生對這種年齡的兒童提出來的問題， 特別是他們對健康和疾病的疑問， 要非常小心翼翼地、謹慎地回答。

2.2 沒有學過醫(yī)的 “外行人”， 往往對骨骼標本之類的東西感到難以接受。 “豎在那里的骷髏以前是個真人啊”?？巳R爾的事情發(fā)生后， 我把骨骼標本 “埃里克” 從診室挪到了里屋。我發(fā)現(xiàn)很多全科醫(yī)學診所 （特別是農村診所）在診室里擺放骨骼標本， 因為農村有很多骨骼損傷的病例， 比如骨折和脫位。全科醫(yī)生可以用骨骼標本來給患者講解， 進行患者教育。不過這種 “好意” 也許事與愿違， 我曾經用 “埃里克” 給一個特別好問的孩子講故事， 說 “你看這個埃里克， 他活著的時候一天能抽一包煙呢”。過幾天， 這個孩子的爺爺怒氣沖沖的來找我， 讓我說清楚到底給孩子講了什么。原來他的孫子用很古怪的話批評他抽煙：“你再不戒煙就會變成醫(yī)生診所里的骷髏埃里克”。

2.3 兒童中功能性腹痛是很常見的， 全科醫(yī)生會經常遇到這樣的病例。功能性腹痛不是身體器官疾病造成的， 而是由恐懼或情感變化造成的。父母婚姻關系危機、家庭中虐待兒童、在學校里遇到麻煩、醫(yī)生對疑問的輕率回答等， 都會引起兒童腹痛。

譯者注：醫(yī)學外行人 （medicallayperson）和外行人

（layperson）

1 “醫(yī)學外行人” 指沒有經過醫(yī)學訓練的人， 通常是指居民， 除醫(yī)學、護理、藥學等學科之外的工作者， 以及沒有醫(yī)學背景的衛(wèi)生管理者。醫(yī)學外行人往往具有與 “醫(yī)學界” 不同的對健康和疾病的認識， 他們的知識也主要從生活經歷中獲得， 甚至他們和內行人的語言都有差別， 比如把腹瀉說成拉肚子， 把心悸說成心里忙。

2 “外行人” 這個詞則專門指沒有經過正規(guī)的和特定的醫(yī)學訓練的衛(wèi)生服務提供者。比如， 整形外科醫(yī)生在被詢問化療的副作用時， 他 （她）就是外行人。以此推論， 所有醫(yī)務工作者都是 “外行人”， 包括全科醫(yī)生， 因為一個醫(yī)生不可能掌握所有醫(yī)學領域的知識和技能。醫(yī)生承認自己是其他專科的“外行人”， 這一點對于治理醫(yī)學服務非常重要。因為不存在包治百病的醫(yī)生， 才需要轉診和各學科之間的團隊和協(xié)作關系。

Thestory

Thistaleisabouta4-year-oldgirlcalledClairewho， full oflifeandinquisitiveness， isoneofthosedelightfullittlegirlswho isveryeasytorelateto.

WhenClaireaccompaniedhermotherandsiblingstothesurgery， shewouldinvariablyflitaroundtheofficeaskingamultitude ofquestionsaboutvariouswallcharts， modelsandinstruments.Of particularattractiontoherwasfullyarticulatedskeleton， called′Eric′， whichoccupiedacornerofthesurgery.Shewasobsessedby itandwouldlikeaskmanyquestions.

′Wasthisarealpersononday?′

′Yes.′

′Ishereallydead?′

′Yes.′

′Howdidhedie?′

Myspontaneousreplywas：′Heswallowedhisbubblegum.′

OneeveningIwasrequestedtomakeahousecalltoClairewho wassufferingfromsevereabdominalpain.Shewassobbingandvery emotional-quiteoutofcharacterfortheusuallyself-contained littlegirl.Infactmyinitialimpressionwasthatthepresentationwas bizarre， althoughnotuncommoninchildren.Thehistorywasunrewarding-noanorexiaorvomiting， nodiarrhea， noheadache，noabnormalurinarysymptoms， andnorecenthistoryofstress，familyupsetsorotheremotionalproblems.Onexaminationtherewas vaguetendernessaroundtheperiumbilicalareabutnothingspecific.Hertemperatureandpulsewerenormal.

Ireassuredtheparentsthatshedidnotappeartohaveaserious problemandIarrangedforavisitearlynextmorningatthehospital wherewe would take aurinespecimen formicroscopy and culture.Claire′spartingwordswere：′Idon′twanttodie′-avery significantcomment， whichIfailedtoappreciateatthetime.

Onreviewshehadsleptwellbuthadawokensobbingandstill complainingofpain.TheurinewasnormalandIwasevenmoreconvincedthattheproblemwasfunctional.Iaskedagainifshehadeatenanythingunusualinthepastfewdaysorswallowedanyobjects suchaspinsorcoins.

′Iswallowedmybubblegum′， Clairesaidsheepishly.Lessonslearned

-Onehastobeverydiplomaticandcautiousaboutcomments concerninghealthtoimpressionablechildren.

-Thenon-medicalpersonfindscopingwiththeconceptofa realskeletonsomewhatoverbearing.′Eric′nolongerstandsinthe surgerybutinabackroom.Ifounditveryusefulinmycountry practicewithahighincidenceofskeletaltrauma， especiallyfracturesanddislocations， forpatienteducation.IhadmyfingersburnedonanotheroccasionwhenItoldanotherinquisitivechildthat′Eric′hadoncesmokedmorethantwentycigarettesaday.Thechild′sunhappygrandfatherthanconfrontedmeaboutmycomments， becausehehadbeenreprimandedinnouncertaintermsabouthis smokinghabit.

-Functionalabdominalpaininchildreniscommoningeneral practiceanditisworthwhileexploringprobablefearsandemotional problems， suchasmaritaldisharmonyinthehome， childabuse，problemsatschoolandperhapsindiscreetcommentsfromtheirdoctors！