孫成林 趙曉雙

吉林省榆樹市中醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

藥物不良反應(yīng)是臨床用藥中的常見現(xiàn)象。它不僅指藥物的副作用，還包括藥物的毒性、特異性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)性反應(yīng)等[1]。抗菌藥物是臨床上最常用的一類用藥，包括抗生素類、抗真菌類、抗結(jié)核類及具有抗菌作用的中藥制劑類。其中以抗生素類在臨床使用的品種和數(shù)量最多。抗生素挽救了無數(shù)生命，但其在臨床應(yīng)用也引發(fā)了一些不良反應(yīng)。常見的有過敏性休克、固定型藥疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等過敏性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、再生障礙性貧血等，嚴(yán)重的甚至?xí)鸹颊咚劳鯷2]。因此，加強(qiáng)臨床用藥過程中的監(jiān)督和合理使用抗生素對減少臨床不良反應(yīng)的發(fā)生具有特別重要的意義。

1 過敏反應(yīng)

抗生素引起的過敏反應(yīng)最為常見，主要原因是藥品中可能存在的雜質(zhì)以及氧化、分解、聚合、降解產(chǎn)物在體內(nèi)的作用，或患者自身的個體差異。發(fā)生過敏反應(yīng)的患者多有變態(tài)反應(yīng)性疾病，少數(shù)為特異高敏體質(zhì)。

1.1 過敏性休克 此類反應(yīng)屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，所有的給藥途徑均可引起。如：青霉素類、頭孢菌素類等可引起此類反應(yīng)。因此，在使用此類藥物前一定要先做皮試。

1.2 溶血性貧血 屬于Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，其表現(xiàn)為各種血細(xì)胞減少。如：頭孢噻吩和氯霉素可引起血小板減少，青霉素類和頭孢菌素類可引起溶血性貧血。

1.3 血清病、藥物熱 屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，癥狀為給藥第7～14天出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛伴關(guān)節(jié)周圍水腫及發(fā)熱、胃腸道黏膜潰瘍和腸局部壞死。

1.4 過敏反應(yīng) 這是一類屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的過敏反應(yīng)。如：經(jīng)常接觸鏈霉素或青霉素，常在3～12個月內(nèi)發(fā)生。

1.5 未分型的過敏反應(yīng) 有皮疹（常見為蕁麻疹）[3]、血管神經(jīng)性水腫、日光性皮炎、紅皮病、固定性紅斑、多形性滲出性紅斑、中毒性表皮壞死松解癥，多見于青霉素類、鏈霉素、林可霉素等；內(nèi)臟病變，包括支氣管哮喘、過敏性肝炎等，常見于青霉素類、鏈霉素等。復(fù)方新諾明還可引起嚴(yán)重的剝脫性皮炎。

2 毒性反應(yīng)

抗生素藥物的毒性反應(yīng)是藥物對人體各器官或組織的直接損害，造成機(jī)體生理及生化機(jī)能的病理變化，通常與給藥劑量及持續(xù)時間相關(guān)。

2.1 對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性 如：青霉素G、氨芐西林等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。青霉素和四環(huán)素可引起精神障礙。氨基糖苷類、萬古霉素、四環(huán)素可引起耳和前庭神經(jīng)的毒性。鏈霉素、多粘霉素類、氯霉素、利福平、可造成眼部的調(diào)節(jié)適應(yīng)功能障礙，發(fā)生視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮。

2.2 腎臟毒性 許多抗生素均可引起腎臟的損害，如：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素。

2.3 肝臟毒性 如：大劑量四環(huán)素可引起浸潤性重癥肝炎；頭孢噻吩及氨芐西林等偶可引起轉(zhuǎn)氨酶升高；鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細(xì)胞型黃疸。

2.4 對血液系統(tǒng)毒性 如：氯霉素可引起再生障礙性貧血和中毒性粒細(xì)胞缺乏癥，大劑量使用青霉素時偶可致凝血機(jī)制異常等。

2.5 免疫系統(tǒng)的毒性 如：兩性霉素B、頭孢噻吩、氯霉素、克林霉素和四環(huán)素。對機(jī)體免疫系統(tǒng)和機(jī)制具有毒性作用。

2.6 胃腸道毒性 引起胃腸道反應(yīng)的藥物如：口服四環(huán)素、青霉素類等。

2.7 心臟毒性 大劑量青霉素、鏈霉素可引起心臟毒性作用，林可霉素偶見致心律失常。

3 特異性反應(yīng)

特異性反應(yīng)是少數(shù)患者使用藥物后發(fā)生與藥物作用完全不同的反應(yīng)。其反應(yīng)與患者的遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏有關(guān)。氯霉素和兩性霉素B進(jìn)入體內(nèi)后，可經(jīng)紅細(xì)胞膜進(jìn)入紅細(xì)胞，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃匝t蛋白，對于該酶系統(tǒng)正常者，使用上述藥物時無影響；但對于具有遺傳性變性血紅蛋白血癥者，即使使用小劑量藥物，也可導(dǎo)致變性血紅蛋白癥。

4 二重感染

在正常情況下，人體表面和腔道黏膜表面有許多細(xì)菌及真菌寄生。由于它們的存在，使機(jī)體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。當(dāng)大劑量或長期使用抗菌藥物后，正常寄生敏感菌被殺死，不敏感菌和耐藥菌增殖成為優(yōu)勢菌，外來菌也可乘機(jī)侵入，成為致病菌時，即可引起二重感染。常見二重感染的臨床癥狀有腸炎、肺炎、尿路感染和敗血癥。

5 抗菌藥物與其他藥物合用時可引發(fā)或加重不良反應(yīng)[4]

在臨床治療過程中，多數(shù)情況下是需要聯(lián)合用藥的，如一些慢性病(糖尿病、腫瘤等)合并感染，手術(shù)預(yù)防用藥等。由于藥物的相互作用，可能引發(fā)或加重抗菌藥物的不良反應(yīng)。

5.1 與心血管藥物合用 紅霉素和四環(huán)素能抑制地高辛的代謝，合用時可引起后者血藥濃度明顯升高，發(fā)生地高辛中毒。

5.2 與抗凝藥合用 頭孢菌素類、氯霉素可抑制香豆素抗凝藥在肝臟的代謝，使后者半衰期延長，作用增強(qiáng)，凝血時間延長。

5.3 與茶堿類藥物合用 大環(huán)內(nèi)酯類藥物也可以抑制肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，使茶堿血藥濃度增加。

5.4 與降糖藥合用 氯霉素與甲苯磺丁脲及氯磺丙脲合用時，可抑制后者的代謝，使其半衰期延長，血藥濃度增加，可導(dǎo)致急性低血糖。

5.5 與利尿劑合用 氨基糖苷類藥物慶大霉素與呋喃苯胺酸類合用時，有引起耳毒性增加的報道。

5.6 與其他藥物合用 紅霉素、四環(huán)素與制酸劑合用時，可使抗生素的吸收降低。

綜上所述，合理使用抗生素，重視患者用藥過程中的臨床監(jiān)護(hù)對于臨床醫(yī)生安全用藥，保證患者生命健康，減少不良反應(yīng)的發(fā)生有重要的意義。故建議臨床醫(yī)生做到合理使用抗生素可以參考以下幾點(diǎn)：

1）熟悉抗生素的藥理作用及不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握用藥指征和適應(yīng)證，劑量、給藥途徑與方法；掌握不同抗生素的抗菌譜，使用藥有的放矢。

2）嚴(yán)格控制新品種和昂貴抗生素使用。濫用昂貴新品種抗生素，會加速耐藥菌的產(chǎn)生，同時也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床工作中一線抗生素可以解決的問題，就不要使用二線、三線抗生素，更不能因患者及家屬的要求不堅持用藥原則，遷就患者。只有根據(jù)實際需要，無法控制感染時才能考慮用新品種或昂貴抗生素。

3）應(yīng)用抗生素不應(yīng)該盲目更換。在實踐工作中，如使用某種抗生素療效不好，要全面分析是否藥物劑量不足、用藥時間短、給藥途徑不當(dāng)、選擇不當(dāng)?shù)?，不要車輪大?zhàn)，耽誤治療。

4）新生兒、老年人和肝腎功能不全的人應(yīng)避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。

5）預(yù)防性應(yīng)用抗生素要嚴(yán)加控制，盡量避免在皮膚、粘膜等局部使用抗生素，因其易導(dǎo)致過敏反應(yīng)。

總之，要做到合理使用抗生素需要綜合考慮多方面的因素，其臨床思維和臨床操作都十分復(fù)雜。但是，隨著科技的發(fā)展和社會進(jìn)步，抗生素的合理應(yīng)用必將會進(jìn)一步地朝著高效、安全、經(jīng)濟(jì)合理的方向發(fā)展，這也是事物發(fā)展的必然趨勢。

[1]張克義，趙乃才．臨床藥物不良反應(yīng)大典[M]．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001，96．

[2]王正春，李秋，王珊．藥物不良反應(yīng)803例分析[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報2004，23(9)：695－696．

[3]吳文臻，劉建慧．藥疹220例臨床分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(13)：1739．

[4]程悅．聯(lián)合用藥致變態(tài)反應(yīng)探析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(13)：1793－1794．