王光耀 王興華

南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029

類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是難治性疾病，博士研究生導師王興華教授在長期的診療實踐中探索出了一套行之有效的辨證施治規(guī)律。他認為：

RA是累及周圍關節(jié)為主的炎癥性自身免疫性疾病，以對稱性關節(jié)疼痛、腫脹、僵直、變形為主要臨床表現，易于致殘，屬于中醫(yī)痹證范疇，與骨痹、頑痹、歷節(jié)、鶴膝風等病證相關。RA的發(fā)生與人體正氣強弱關系密切，如正氣不足，則易感外邪，邪氣乘虛而入，流注筋骨關節(jié)。如久居濕熱之地，感受濕熱病邪，或臟腑機能失調，內生蘊熱，壅于經絡、關節(jié)，氣血郁滯不通，導致關節(jié)腫痛，不能屈伸。久居寒濕之地、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨淋澆、水中作業(yè)等，外邪注入肌腠經絡，滯留于關節(jié)筋骨，發(fā)為風寒濕痹。五臟與痹證關系密切，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，而致四肢乏力、肌肉消瘦，甚則肢體痿痹不用。肝腎虧虛，可致氣血滯澀不行，筋骨關節(jié)失養(yǎng)，痰瘀留著，使關節(jié)腫脹疼痛變形，屈伸不利?；疾∪站茫梢娦误w消瘦，面色少華，四肢乏力，腰膝痠軟。瘀血既是RA發(fā)生過程中的病理產物，也是其主要病理環(huán)節(jié)。風、寒、濕、熱之邪均可導致瘀血，以致關節(jié)腫脹，周圍結節(jié)，疼痛持續(xù)不已。痰濁的形成與外感濕邪、飲食不節(jié)、脾氣虛弱相關，運化無力，水濕不行，聚濕成痰。痰濁留滯骨節(jié)經絡，閉阻氣血，發(fā)生痹痛。患者常有關節(jié)腫脹，或皮下結節(jié)，僵硬畸形。關節(jié)腫脹、疼痛、運動障礙等與病變關節(jié)的缺血、缺氧與炎癥等病理改變相關。風寒濕熱之邪積聚日久，則化為風毒、寒毒、濕毒、熱毒，發(fā)病后癥狀篤重，且痼疾難愈，可致關節(jié)破損、關節(jié)周圍肌腱韌帶斷裂、關節(jié)畸形、關節(jié)脫位或半脫位、關節(jié)活動嚴重受限、關節(jié)疼痛難忍，痛不可觸等，導致殘疾，最終喪失勞動能力。

RA的臨床辨證，應根據寒熱之有無，首先辨清風濕熱痹與風寒濕痹。同時要審察體質強弱、臟腑功能、肢體關節(jié)活動能力以及筋骨肌肉變化，辨別氣血陰陽之盛衰與痰濁瘀血之多寡。中醫(yī)證候診斷，應以主要癥狀為依據，并適當參考次要癥狀以及舌質、舌苔、脈象等，綜合判斷。RA的治療方法主要有清熱、除濕、祛風、散寒、鎮(zhèn)痛、舒經、通絡。病久耗傷氣血，則注意調氣養(yǎng)血，補益肝腎；痰瘀相結，當化痰行瘀；若寒熱并存，虛實夾雜者，當明辨標本虛實而兼顧之。

風濕熱痹RA的主癥為關節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形。次癥為發(fā)熱，惡風，汗出，口渴，小便黃，大便干。舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑。系風濕熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通所致。治宜清熱通絡，祛風除濕。方用清熱消痹湯：忍冬藤、薏苡仁、川牛膝、虎杖、黃柏、防己、葛根、秦艽、連翹、丹皮、赤芍、甘草。熱盛者加生石膏、知母；濕重者加滑石、蠶砂；關節(jié)紅腫、觸之灼熱者加蒲公英、紫花地丁、野菊花；發(fā)熱、惡風、咽痛者加薄荷、牛蒡子、桔梗；熱盛傷陰，口渴心煩者，加玄參、生地、麥冬。

風盛行痹RA的主癥為肢體關節(jié)、肌肉疼痛，游走不定。次癥為關節(jié)屈伸不利，或有惡風、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。系風邪兼夾寒濕，留滯經脈，閉阻氣血。治宜祛風通絡，散寒除濕。方用疏風消痹湯：防風、桂枝、羌活、獨活、荊芥、徐長卿、白芍、木瓜、當歸、茯苓、甘草、生姜、大棗。腰膝痠痛，腎氣不足者加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷；關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，可選加忍冬藤、薏苡仁、虎杖、黃柏等。

寒盛痛痹RA的主癥為肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。次癥為關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質淡，苔薄白，脈弦緊。系寒邪兼夾風濕，留滯經絡，閉阻氣血。治宜祛寒通絡，疏風除濕。方用祛寒消痹湯：麻黃、桂枝、熟附子、細辛、羌活、獨活、荊芥、白芍、木瓜、當歸、甘草、生姜、大棗。若關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，屬于沉寒痼冷者，可酌情加用制川烏或制草烏，以增強祛寒鎮(zhèn)痛之效。

濕盛著痹RA的主癥為肢體關節(jié)肌肉痠楚、重著、疼痛，腫脹散漫。次癥為關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質淡，苔白膩，脈濡緩。系濕邪兼夾風寒，留滯經脈，閉阻氣血。治宜除濕通絡，祛風散寒。方用除濕消痹湯：蒼術、薏苡仁、茯苓、羌活、獨活、威靈仙、尋骨風、絡石藤、海風藤、白芍、木瓜、當歸、甘草、生姜、大棗。風濕久著者加白花蛇、烏梢蛇；腰膝痠痛者加桑寄生、五加皮、川續(xù)斷；肌膚麻木不仁者加海桐皮、豨薟草；痰濕盛者加半夏、南星；邪有化熱之象者加防己、秦艽、忍冬藤、虎杖。

氣血不足RA的主癥為關節(jié)腫痛或隱痛，關節(jié)屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形。次癥為面黃少華，肌肉痠軟無力，肢體麻木，心悸，氣短，自汗，唇甲淡白，頭目昏眩，食少便溏，或筋惕肉瞤，或肌肉萎縮。舌淡，苔薄白，脈沉細弱。系素體虛弱，或久病體衰，或脾虛食少，生化乏源，氣血虧虛，關節(jié)肌肉失養(yǎng)所致。治宜補益氣血，舒筋和絡。方用建中消痹湯：黃芪、黨參、白術、川芎、當歸、白芍、熟地、桂枝、桑枝、雞血藤、甘草、生姜、大棗。兼有肝腎不足者，加桑寄生、杜仲、懷牛膝、川斷、狗脊。

偏于陽虛RA的主癥為關節(jié)腫脹疼痛或痠痛，關節(jié)屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形。次癥為腰膝痠軟，畏寒肢冷，陽痿、遺精。舌淡苔白，脈沉細弱。系腎陽不足，筋骨失于溫煦所致。治宜溫腎助陽，祛寒止痛。方用扶陽消痹湯：熟附子、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、懷牛膝、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、桂枝、木瓜、甘草。腎陽虛明顯者加鹿茸，也可用鹿角片或鹿角霜；腰膝痠軟乏力加杜仲、骨碎補、淫羊藿。

偏于陰虛RA的主癥為關節(jié)腫脹疼痛或痠痛，關節(jié)屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形。次癥為腰膝痠軟，頭暈目眩，咽干，五心煩熱，或潮熱盜汗。舌質淡紅，苔少，脈細數。系肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)所致。治宜滋養(yǎng)肝腎，舒筋止痛。方用益陰消痹湯：桑寄生、懷牛膝、補骨脂、山萸肉、女貞子、旱蓮草、五味子、山藥、木瓜、白芍、甘草。精血虧虛加鹿茸；肝腎陰虧，骨蒸潮熱者加龜版、鱉甲、地骨皮。

痰瘀痹阻RA的主癥為關節(jié)腫脹，刺痛或疼痛夜甚，關節(jié)屈伸不利，晨僵，關節(jié)畸形。次癥為皮下硬節(jié)，關節(jié)局部膚色晦黯，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯，或眼瞼浮腫，或胸悶痰多。婦女月經量少或閉經。舌質紫黯，有瘀斑或瘀點，苔濁膩，脈沉細澀或弦滑。系痰瘀互結，留滯肌膚，閉阻經脈所致。治宜化痰行瘀，蠲痹通絡。痰濁明顯者，方用蠲濁消痹湯：陳膽星、制半夏、白芥子、薏苡仁、茯苓、白芍、黃芪、桂枝、羌活、獨活。血瘀明顯者，方用逐瘀消痹湯：三棱、莪術、雞血藤、川牛膝、桂枝、羌活、獨活、木瓜、白芍、甘草。痰瘀互見者，則二方合用之。瘀阻不通，疼痛不已者，加乳香、沒藥、地龍、穿山甲。婦女月經不調，量少色暗者，加桃仁、紅花、澤蘭、益母草。

RA日久，脾肝腎漸虛，氣血陰陽俱不足，尤其是老年人，常因臟腑功能虛損，陰陽氣血俱虧，或在治療中長期使用辛散溫燥之品，耗傷陰血，則正氣愈顯不足。所以在治療老年或久痹RA時，適當加入養(yǎng)血和血之品，既能降低辛散溫燥藥物的副作用，使之不傷陰血，同時亦能鼓舞正氣抗邪。適當選加通經活絡的油松節(jié)、伸筋草、千年健、透骨草、穿山龍等，使氣血暢通，則邪氣易除。病情頑固者，則需加入搜風剔絡的全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇、地鱉蟲、露蜂房等，可收到事半功倍之效。