譚白菊 銀 萍

仁壽縣人民醫(yī)院，四川 仁壽 620500

妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭是指在妊娠高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生的以心肌損害為特征的心衰癥候群，是導(dǎo)致母嬰死亡的重要原因之一。本研究對(duì)我院收治的33例妊娠高血壓合并心力衰竭的患者的發(fā)病情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2003-2009年共確診妊娠高血壓合并心力衰竭患者33例，年齡在21-39歲，平均年齡32歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，單胎30例，多胎3例；發(fā)病孕周30-41周30例，產(chǎn)后3例；產(chǎn)檢19例，未產(chǎn)檢14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)妊高征性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及早期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診。患者既往均無(wú)高血壓、心臟病及腎臟疾病病史，為因妊娠并發(fā)高血壓及心力衰竭。

1.2 臨床表現(xiàn) 休息時(shí)出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短、喘憋，夜間不能平臥21例；同時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰12例；查體心率快，兩肺底可聞及濕羅音，咳嗽后未見消失；心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速、低電壓，ST段抬高、T波低平或倒置等心肌損害或左室肥大；心肌酶未發(fā)現(xiàn)異常；胸部X線檢查示心臟擴(kuò)大，肺紋理增粗，可見肺淤血，肺水腫征象。

1.3 治療 33例患者均應(yīng)用硫酸鎂解痙治療，并用20例酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)，以0.2～0.5mg/min滴入，13例應(yīng)用硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖250ml微量泵推注，每15分鐘根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，同時(shí)應(yīng)用西地蘭0.4mg緩慢靜推，2-4小時(shí)后重復(fù)使用半量西地蘭；使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.4 產(chǎn)前檢查情況 33例患者中有19例進(jìn)行了產(chǎn)前檢查，其中產(chǎn)檢＜4次10例，產(chǎn)檢4-7次5例，產(chǎn)檢＞7次4例；未進(jìn)行產(chǎn)檢14例。產(chǎn)前發(fā)生妊高癥合并心力衰竭者均為未進(jìn)行產(chǎn)前檢查患者及產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)高血壓，未按醫(yī)囑用藥并及時(shí)復(fù)查的患者。

2 結(jié)果

本組33例患者中行剖宮產(chǎn)者29例；3例為患者家屬堅(jiān)持陰道分娩，均行會(huì)陰側(cè)切；1例為胎兒死亡行陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)患者為在抗心衰的同時(shí)行連續(xù)硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中1例患者在產(chǎn)后5-12小時(shí)內(nèi)再次發(fā)生心衰，經(jīng)搶救成功；陰道分娩患者有2例術(shù)后6小時(shí)再次發(fā)生心衰，經(jīng)搶救成功；33例患者無(wú)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。

新生兒情況：本組活產(chǎn)新生兒34例，2例為雙胎，1例為死胎；Apgar's評(píng)分1min評(píng)分＞7分11例，5min評(píng)10分；1min評(píng)分4～7分18例，5min評(píng)9分，10min評(píng)10分；1min評(píng)分2～3分3例，經(jīng)搶救后5min評(píng)4～6分，轉(zhuǎn)新生兒科治療其中2例與出生后26-35小時(shí)死于新生兒呼吸窘迫綜合癥，其余全部患兒好轉(zhuǎn)出院，新生兒存活32例。

3 討論

妊娠高血壓患者全身小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，左心負(fù)荷過(guò)重，心肌血供不足，本研究中顯示，低蛋白血癥、多胎妊娠、呼吸道感染均為心衰的誘發(fā)因素，因此加強(qiáng)孕婦的知識(shí)宣教工作，提高孕檢產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，盡量減少低蛋白血癥的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)呼吸道感染，對(duì)于發(fā)生咳嗽的患者，注意區(qū)別呼吸道感染與心衰癥狀，及時(shí)檢查心電圖及胸片，教會(huì)患者掌握心衰癥狀的知識(shí)，使患者能在心衰發(fā)生早期及早就診，進(jìn)行早期干預(yù)；對(duì)于重度妊娠高血壓盡量勸說(shuō)患者住院治療，使血壓得到控制。

在積極控制心衰的同時(shí)考慮終止妊娠是搶救母嬰生命的良策，由于妊娠血液動(dòng)力學(xué)變化及對(duì)心臟的影響，加之產(chǎn)時(shí)疼痛刺激和疲勞，常導(dǎo)致心衰急驟加重，而麻醉監(jiān)護(hù)下剖宮產(chǎn)可保證順利而迅速結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為最有效的去除病因的措施。本研究中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率明顯低于陰道分娩組，且母親預(yù)后良好。說(shuō)明剖宮產(chǎn)對(duì)妊高征心衰已控制或未控制的病例均是較安全的分娩方式。術(shù)前應(yīng)用促進(jìn)胎兒肺成熟治療，減少新生兒死亡率。本研究中，早期終止妊娠新生兒窒息發(fā)病率及死亡率并不高于孕37周以上或心衰控制后剖宮產(chǎn)者，因此剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)根據(jù)母兒情況酌情處理，不必苛求心衰糾正情況及新生兒孕周，但要在剖宮產(chǎn)前及時(shí)應(yīng)用促胎肺成熟藥物。由于本組樣本數(shù)少，未能統(tǒng)計(jì)出不同剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇對(duì)孕婦及新生兒遠(yuǎn)期影響的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。

[1]蘇應(yīng)寬，江森，主編.臨床產(chǎn)科學(xué)[M].天津：天津科技出版社，1994：271－352.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)（第6版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：175－176.