杜桂花

1 觀察產(chǎn)程的重要性

孕婦臨產(chǎn)時(shí)由于自身生理、心理、環(huán)境及家庭等各方面原因，常會產(chǎn)生不同程度的焦慮和恐懼，而恐懼常在一定程度上影響孕婦的身心健康，有的甚至造成了分娩障礙，因此密切觀察產(chǎn)程對正確處理足月分娩，使產(chǎn)婦順利渡過分娩期有重要意義，處理恰當(dāng)，可使母嬰平安，處理不當(dāng)可使產(chǎn)婦或胎兒受到不同程度的損害，嚴(yán)重得甚至造成產(chǎn)婦或胎兒、新生兒死亡。

2 怎樣觀察產(chǎn)程

觀察產(chǎn)程是產(chǎn)科工作者的一項(xiàng)重要基本功，明顯的難產(chǎn)如骨盆狹窄、橫位、臀位等容易診斷且易引起重視，而一些頭位難產(chǎn)，如枕后位、額位、高直位、輕度頭盆不稱等易被忽視，尤其是產(chǎn)婦在家待產(chǎn)時(shí)間長或產(chǎn)科工作者經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，延誤了采取正角處理的時(shí)機(jī)，致使發(fā)生胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重的胎兒窘迫、新生兒窒息、子宮破裂、生殖道瘺，甚至產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重后果，或因助產(chǎn)者技術(shù)不過關(guān)，心中無底，未能及時(shí)采取必要措施促成順利分娩，而輕率地進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量母嬰平安，但對產(chǎn)婦傷害大，子宮遺留瘢痕，術(shù)中出血多，術(shù)后并發(fā)癥也多，新生兒的并發(fā)癥也多，成為高危兒，給家庭造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近幾年剖宮產(chǎn)率逐漸上升很重要的原因就是對剖宮產(chǎn)指征掌握的尺度不一，以及受社會因素等各方面的影響有關(guān)。為了產(chǎn)婦、胎兒、新生兒的安全和健康，應(yīng)恰當(dāng)掌握剖宮產(chǎn)指征，提高經(jīng)陰道分娩的接產(chǎn)或助產(chǎn)技術(shù)。觀察產(chǎn)程是做好助產(chǎn)工作的一個重要方面，不僅是接產(chǎn)時(shí)的一個瞬間，而是處理足月分娩的整個過程，其主要重點(diǎn)如下。

1.1 病史 全面了解產(chǎn)婦的病史和此次妊娠情況都非常重要，了解產(chǎn)婦的年齡、職業(yè)、推算預(yù)產(chǎn)期以及既往孕產(chǎn)史，著重了解有無高血壓、糖尿病等此次妊娠是否作產(chǎn)前檢查、有無異常處理效果如何，孕期有無發(fā)熱，服用過哪些藥物是否接觸過農(nóng)藥及放射性物質(zhì)。他院轉(zhuǎn)診更應(yīng)注意。

1.2 檢查 ①全身檢查:有無浮腫及其程度，尤其注意心、肺功能，以及血壓、脈搏是否有妊娠合并癥，注意脊柱骨盆及下肢情況;②產(chǎn)科情況:檢查胎心、胎位注意胎兒大小與孕周是否相符，有無陰道流血，胎膜早破以及宮縮等情況。骨盆測量:外測量檢查要準(zhǔn)確，往往因個人的檢查結(jié)果有差別，內(nèi)測量在產(chǎn)程進(jìn)展中可以進(jìn)行，了解對各徑線長度，坐骨棘突出度，骨盆側(cè)壁有無內(nèi)聚，骶骨凹平及尾骨是否前翹，骶棘韌帶寬度，若為臨界骨盆，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的情況進(jìn)行判斷。③化驗(yàn)檢查:查血、尿常規(guī)、血型、血糖、肝功、乙型肝炎抗原抗體及心電圖等檢查。

1.3 臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng) 需隨時(shí)了解產(chǎn)婦情況，包括對本次分娩的信心、疑慮、產(chǎn)婦精神狀態(tài)很重要，恐懼怕痛者往往影響正常產(chǎn)力。了解產(chǎn)程開始的時(shí)間，實(shí)際上多數(shù)人開始出現(xiàn)的輕微的陣痛并不一定是真正的規(guī)律性宮縮，有相當(dāng)一部分是產(chǎn)程開始前驅(qū)陣痛，產(chǎn)力是產(chǎn)程進(jìn)展順利與否的主動因素，所以整個產(chǎn)程都應(yīng)及時(shí)了解產(chǎn)力情況。產(chǎn)力的強(qiáng)弱不能只憑產(chǎn)婦是否喊叫而定，就觸摸子宮收縮強(qiáng)弱、間歇與持續(xù)時(shí)間來確定，規(guī)律宮縮是產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間較短(約30 s)且弱，間歇時(shí)間較長(5～6 min)隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(50～60 s)且強(qiáng)度增加，間歇時(shí)間短(2～3 min)。在良好的宮縮下，產(chǎn)程是否進(jìn)展，主要觀察子宮頸口是否如期擴(kuò)張，胎頭是否如期下降。

規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3 cm為潛伏期，此期間擴(kuò)張速度慢，約需8 h，最大時(shí)限為16 h超過16 h為潛伏期延長，活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10 cm，此期間擴(kuò)張速度明顯加快，約需4 h，最大時(shí)限為8 h，超過8 h為活躍期延長，可疑有難產(chǎn)存在，詳細(xì)記錄產(chǎn)程圖即可一目了然，能及時(shí)了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

初產(chǎn)婦在妊娠末期時(shí)胎頭已銜接或臨產(chǎn)開始后銜接，在子宮頸口完全擴(kuò)張時(shí)，胎頭銜接到達(dá)坐骨棘水平，進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭繼續(xù)下降。胎頭下降是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明，坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志，胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)以“0”表達(dá)，在坐骨棘平現(xiàn)上1 cm時(shí)以“-1”表達(dá)，在坐骨棘平面下1 cm時(shí)，以“+1”表達(dá)，余依此類推一，應(yīng)注意扁平骨盆時(shí)，胎頭入盆，宮縮可迫使胎頭水腫塊逐漸擴(kuò)大，甚至分開陰唇時(shí)可見胎兒頭發(fā)，但不見胎頭撥露，行陰道檢查，可明確胎頭水腫情況，胎頭骨質(zhì)部分在坐骨棘平面以上，骨盆后部空虛，宮口開全或接近開全，這表明有明顯頭盆不稱，如胎心正常，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

另外，胎頭未銜接，宮縮良，宮口逐漸擴(kuò)張但胎膜未破，則很可能是前羊水囊阻礙頭下降，可行人工破膜，注意羊水性狀，顏色和流出量，并記錄，破膜時(shí)間，再觀察2～4 h，如無明顯頭盆不稱，胎頭大都可逐漸一降。胎頭下降不理想，但宮縮良好，可能是胎頭位置異常，如顏位、顏面位、高直位等，應(yīng)詳細(xì)行陰道檢查胎頭情況。此外產(chǎn)婦的恐懼，膀胱或直腸充盈均影響正常宮縮，影響產(chǎn)程進(jìn)展。

1.4 處理 如產(chǎn)婦精神狀態(tài)及產(chǎn)科情況均無明顯異常，但產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎位，查明原因?qū)ΠY處理，應(yīng)特別注意產(chǎn)力的強(qiáng)弱和頭盆不稱產(chǎn)力除了受精神因素，膀胱和直腸充盈外，也受輕度骨盆狹窄及胎位異常的影響，如宮縮乏力，無明顯頭盆不稱或胎位異?？墒褂么弋a(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，但嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用適應(yīng)證，具體措施為5%葡萄糖注射液加2.5單位催產(chǎn)素靜點(diǎn)，從8滴/min開始，根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整滴數(shù)，直到規(guī)律宮縮，通常不超過30滴/min，應(yīng)有專人觀察宮縮，勤聽胎心，良好的宮縮而產(chǎn)程仍無進(jìn)展，可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

整個產(chǎn)程期間應(yīng)注意產(chǎn)婦情況及胎心如有并發(fā)癥應(yīng)考慮處理方法:對胎兒窘迫的診斷，可通過多方面來考慮，如胎心過速、過緩、不規(guī)律，胎心監(jiān)護(hù)基線有無變異，胎動消失，羊水污染程度等方面而定。胎心有變化時(shí)囑期左側(cè)位，吸氧及藥物治療，再觀察如胎心仍無好轉(zhuǎn)，可根據(jù)宮口開在的情況及胎頭下降情況及時(shí)結(jié)束分娩，我院規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦行全程胎心監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)處理從而降低了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。