李勇 林愛花

我國是乙型肝炎病毒高流行區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國約有1.2億 人為乙肝病毒攜帶者，占全世界的1/3，其中慢性乙型病毒性肝炎(慢性乙肝)患者約為2 000～3 000萬。慢性乙型肝炎具有多發(fā)性、難治性，且易于復(fù)發(fā)和加重，乙肝患者如果得不到合理、有效地治療，將會(huì)逆轉(zhuǎn)演變?yōu)楦斡不透伟?-3］。目前西醫(yī)針對(duì)乙肝治療主要是抗病毒療法，而使用的藥物包括干擾素和核苷(酸)類似物，例如干擾素類中的INF-α和聚乙醇INF-α以及核苷類似物中的拉米夫定，阿德福韋酯，恩替卡韋，替比夫定(LdT)等。從既往醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐來看，單純給予西藥抗病毒往往達(dá)不到理想的遠(yuǎn)期效果;臨床研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合方法較為理想［4］。

1 西醫(yī)抗病毒治療乙型肝炎

慢性乙型肝炎發(fā)病是病毒持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫應(yīng)答的結(jié)果，感染肝炎病毒后取決于機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，病毒變異和病毒復(fù)制。目前對(duì)慢性乙肝的治療策略是最大限度地長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制，或通過增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，使機(jī)體能夠消除病毒。臨床常選用以下西藥進(jìn)行抗病毒治療。

干擾素具有直接抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用。干擾素作為廣譜抗病毒藥，進(jìn)入人體與細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合后誘導(dǎo)合成抗病毒蛋白，同時(shí)可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能，而具有抗病毒復(fù)制、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用優(yōu)點(diǎn)為持續(xù)應(yīng)答率高，無耐藥性突變，療效持續(xù)穩(wěn)定。不良反應(yīng)有流感樣綜合征、骨髓抑制、失眠、皮疹、脫發(fā)及嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，少數(shù)可誘發(fā)自身免疫性疾病如甲亢、血小板減少性紫癜等。常用量為3～6 mIU，隔日1次，肌注或皮下注射，連用6～12個(gè)月，30% ～50%的病例獲完全或部分應(yīng)答。但HBsAg轉(zhuǎn)陰率很低，IFN-α與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高。關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為:年齡20～50歲并且病程在5～7年內(nèi)，肝功能ALT在100～200 U/L，HBeAg陽性，HBV-DNA陽性。根據(jù)第七屆國際病毒性肝炎會(huì)議(1990年)討論指出，α-干擾素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低濃度者，對(duì)已有肝硬化和抗-HBe陽性者無效［5］。

核苷類似物是目前對(duì)慢性乙型肝炎治療最有效的一線藥物，它的作用機(jī)制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長(zhǎng)有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。可迅速有效降低血清HBV DNA水平，但由于該藥不能清除細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA的復(fù)制，停藥后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致病毒變異［6，7］。核苷類似物中因拉米夫定致病毒變異率過高，長(zhǎng)期服藥過程中很有可能產(chǎn)生變異和耐藥性，并且反彈率高，影響了治療效果。恩替卡韋價(jià)格較高，非目前臨床治療的首選。阿德福韋酯 (ADV)是新一代核苷類藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床。與拉米夫定相比，阿德福韋酯的抗病毒作用稍弱，起作用較慢，但HBV對(duì)阿德福韋的耐藥率較低。能降低HBV數(shù)量，臨床療效確定，但在提高患者免疫能力方面存在欠缺，而中醫(yī)藥在扶正補(bǔ)虛調(diào)節(jié)免疫力方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且辨證靈活，因此二者結(jié)合，具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)［8］。

2 中西醫(yī)結(jié)合在治療慢性乙肝中的作用

2.1 黃芪 黃芪注射液是常用的傳統(tǒng)中藥，從中藥藥理分析，具有益氣養(yǎng)氣、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對(duì)免疫系統(tǒng)有廣泛作用，臨床上不僅用于提高機(jī)體免疫功能，還能防治免疫性疾病。其有效成分具有抗病毒及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。慢性乙型肝炎發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫反應(yīng)低下，對(duì)由乙肝病毒引起的免疫損傷性肝炎，黃芪能預(yù)防和減少病毒所致的機(jī)體免疫損傷，防止肝糖原減少，在促進(jìn)再生肝細(xì)胞的DNA合成方面，黃芪注射液具有明顯的抗肝纖維化作用［9］。黃芪聯(lián)合干擾素可以有效的提高干擾素的臨床治療效果［10，11］。復(fù)方黃芪顆粒具有良好的抑制乙肝病毒及改善肝功能作用，聯(lián)合拉米夫定可以進(jìn)一步提高其臨床療效［12］。另外，黃芪聯(lián)合拉米夫定可有效改善乙肝病毒相關(guān)性腎炎的臨床癥狀［13］。

2.1 丹參 丹參可改善缺血再灌注損傷:①清除氧自由基;②保護(hù)線粒體，改善能量代謝;③減輕鈣超負(fù)荷，調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)定;④調(diào)整TXA2/PG12平衡;⑤對(duì)內(nèi)皮素、一氧化氮的影響。另外它可以對(duì)肝細(xì)胞損傷起到保護(hù)作用。并改善肝纖維化、肝硬化、肝癌的治療效果。恩替卡韋，阿德福韋酯聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸可明顯改善慢性乙型肝炎肝纖維化指標(biāo)［14，15］。在肝硬化早期應(yīng)用核苷類藥物聯(lián)合丹參治療乙型肝炎肝硬化可較強(qiáng)、較快地抑制HBV復(fù)制，明顯減少疾病復(fù)發(fā)［16］。

2.3 川芎嗪 臨床上川芎嗪不但被廣泛地應(yīng)用于治療缺血性心腦血管疾病，同時(shí)有防止肝、肺纖維化，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓等作用［17］川芎嗪作為新型的鈣通道阻滯劑，具有活血化瘀、解痙、擴(kuò)張小血管、改善微循環(huán)、抗脂質(zhì)過氧化、抑制及清除自由基作用等功能，在各科廣泛應(yīng)用［18，19］川芎嗪聯(lián)合拉米夫定可以起到較好的治療作用。

3 總結(jié)

慢性乙型肝炎以其反復(fù)性，難治性且易于復(fù)發(fā)和加重進(jìn)而引起肝硬化，肝癌困擾著人們。抗病藥物的問世給慢性乙型肝炎患者的治療帶來了曙光。但同時(shí)也存在一些問題，比如病毒耐藥性，只能降低病毒的數(shù)量，但是不能改善免疫力，促進(jìn)肝細(xì)胞存活生長(zhǎng)，這些不足限制了這些藥的應(yīng)用。而聯(lián)合用藥成了克服這些不足的關(guān)鍵，例如可以使用黃芪改善免疫力，利用丹參保護(hù)肝細(xì)胞免于損傷。中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用治療乙肝在臨床研究中已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，未來臨床研究應(yīng)該著眼于探索新的更為好的聯(lián)合治療方法。

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