藍(lán)瑞芳

廣西欽州市第一人民醫(yī)院 欽州 535000

丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥較少見,臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足,容易誤診誤治。筆者總結(jié)我院近10年來丘腦出血繼發(fā)腎上腺功能減退12例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例,男8例,女4例;年齡31～81歲,平均(54.5±11.6)歲。既往有高血壓10例,血脂紊亂4例,冠心病3例,腦出血史2例,腦梗死病史2例,吸煙嗜酒2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時(shí)無意識(shí)障礙,偏癱11例,肌力Ⅳ～Ⅴ-級(jí),感覺障礙9例,偏盲1例。入院后2～3 d (平均2.45 d)病情變化,食欲下降、惡心、嘔吐4例,煩躁不安,繼之昏睡 5例,昏迷7例;伴高熱3例,體溫39.2～39.9℃;低溫1例,體溫35.3℃;血壓下降3例。

1.3 輔助檢查 所有患者入院時(shí)均予電解質(zhì)、空腹血糖及糖化血紅蛋白等檢查,其中空腹血糖稍高3例(6.9～7.6 mmol/L),糖化血紅蛋白及餐后2 h血糖均正常,電解質(zhì)均未見異常。頭顱CT示左側(cè)丘腦出血8例,右側(cè)丘腦出血4例,出血量2～6 m l,無破入腦室者。病情變化時(shí)急查頭顱CT,均未見出血量增多,未發(fā)現(xiàn)新鮮出血灶。血糖、電解質(zhì)及腎上腺皮質(zhì)功能檢查異常,其中血糖下降 12例,1.4～2.7 mmol/L,平均(2.23±0.24)mmol/L;血鈉下降12例,115～129 mmol/L,平均(118.2±6.32)mmol/L;血氯下降12例, 85～94mmo l/L,平均(88.4±5.45)mmol/L;血鉀升高9例, 4.7～6.8 mmo l/L,平均(5.1±0.55)mmo l/L;24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇2.3～14.3 umol/L,平均(10.5±3.24)μmol/L;血漿ACTH 113.2～165.3μmol/L,平均(124±14.78)μmo l/ L。

1.4 治療及預(yù)后 所有患者在脫水及基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)上加用氫化考的松治療,200 mg/d,靜滴3～8 d,平均4.5 d。所有患者神志轉(zhuǎn)清,血糖、鉀、鈉、氯恢復(fù)正常,后改為口服強(qiáng)的松替代法治療15～24 d,復(fù)查血漿ACTH及24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇正常,痊愈出院。

2 討論

丘腦位置毗鄰下丘腦,下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌中心,它通過與垂體的密切聯(lián)系,將神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)融為一體,調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌活動(dòng)。它也是皮質(zhì)下自主神經(jīng)活動(dòng)高級(jí)中樞功能極為廣泛。下丘腦的神經(jīng)元產(chǎn)生激素,沿軸突送至垂體后葉(神經(jīng)垂體)或送至正中隆起,后者可通過垂體門脈送至垂體前葉(腺垂體)。丘腦出血、血腫壓迫、血循環(huán)障礙等均可影響毗鄰的下丘腦。下丘腦因?yàn)槭艿酱碳?分泌肽類激素,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)下降,通過軸突傳至垂體,使促腎上腺激素(ACTH)下降。后者通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸到達(dá)靶器官,使患者血糖、血鈉、血氯、血壓下降,體溫升高,因血糖、電解質(zhì)紊亂,患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。隨著丘腦出血吸收、血腫消退、循環(huán)改善,對下丘腦的刺激減少,神經(jīng)和體液的反饋調(diào)節(jié),促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素恢復(fù)正常,使促進(jìn)血糖下降的激素分泌趨向正常[1]。

該病以血糖、血鈉、血氯下降,血鉀升高及血漿ACTH及24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇下降為特點(diǎn),因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂、血糖下降而出現(xiàn)意識(shí)障礙。本組患者丘腦出血后2～3 d(平均2.45 d)病情變化,突然病情加重,頭顱CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新鮮出血灶,但血糖明顯降低,電解質(zhì)紊亂,血漿ACTH和24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇降低,有明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退,提示其在出血后引起單純促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌減少,導(dǎo)致繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。而腎上腺皮質(zhì)功能減退易發(fā)生低血糖反應(yīng),從而加重了腦功能損害,此時(shí)易誤診為出血量增多或再次出血而延緩治療。該病予激素替代治療后病情較快恢復(fù)。因此,在遇到有丘腦出血病情突然加重時(shí),應(yīng)考慮繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退可能,應(yīng)及時(shí)確診并給予激素替代治療,有利于病情恢復(fù)。

[1] 林志宇.左側(cè)丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(4):213.