陳向君 陳沛學(xué) 王繼江 陶韜 胡屹

(1.山東蒼山縣結(jié)核病防治所 蒼山 277700;2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室 上海 200032)

山東省蒼山縣位于山東的最南端,人口118萬(wàn)人,2005年全縣年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值8644元。當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病控制工作由獨(dú)立的結(jié)核病防治所(結(jié)防所)管理。近年來(lái)當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所在做好患者診治的同時(shí),積極開(kāi)展結(jié)核病健康宣教、鄉(xiāng)醫(yī)村醫(yī)的結(jié)核病培訓(xùn),加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的合作,促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核患者推薦和轉(zhuǎn)診;從2005年起該縣還開(kāi)展了結(jié)核病疑似患者的集中推薦工作。在提高結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方面進(jìn)行了一些有益的探索。

本研究選取山東省蒼山縣2003—2007年結(jié)核病網(wǎng)報(bào)的資料,分析不同結(jié)核病發(fā)現(xiàn)方式的效果,并探索更加適合當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病發(fā)現(xiàn)的有效策略。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 2003—2007年蒼山縣全國(guó)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)資料以及結(jié)核病初診患者登記本。

1.2 發(fā)現(xiàn)方式定義

1.2.1 集中推薦 指由鄉(xiāng)鎮(zhèn)結(jié)防醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生集中組織進(jìn)行檢查,從中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

1.2.2 直接就診 指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

1.2.3 轉(zhuǎn)診 指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(不包括結(jié)防機(jī)構(gòu))就診,經(jīng)胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者后,患者攜帶醫(yī)生填寫(xiě)的轉(zhuǎn)診單到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

1.2.4 日常推薦 指村級(jí)醫(yī)務(wù)人員或有關(guān)人員將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者推薦并督促其到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查。

1.2.5 追蹤 指對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告(轉(zhuǎn)診)的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者,未按時(shí)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,由結(jié)防機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)、村醫(yī)生進(jìn)行追蹤,使其到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)2003—2007年蒼山縣結(jié)防所的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息,按照患者來(lái)源方式及其構(gòu)成比例進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方式 二分類變量分析使用SPSS11.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 初診患者情況 2003—2007年,蒼山結(jié)防所共接診初診患者19695例,每年平均門(mén)診接診的初診患者為3939例。其中2005年后加強(qiáng)了集中推薦工作,接診初診患者數(shù)見(jiàn)圖1。

2.2 就診患者診斷情況

2.2.1 初診患者來(lái)源及年間變化情況 結(jié)防所患者的來(lái)源主要包括直接就診、轉(zhuǎn)診、日常推薦、集中推薦和追蹤到位。2003—2007年間,共有12554例患者通過(guò)直接就診方式到結(jié)防所就診,占所有就診患者的64.0%。從圖2可以看到,直接就診患者所占的比重在逐年下降,尤其是2006年以后。轉(zhuǎn)診、日常推薦的患者年間變化不大,人數(shù)基本維持穩(wěn)定。追蹤到位的患者總數(shù)在就診的患者中的比重非常少。從2006年開(kāi)始,集中推薦工作服務(wù)的人次數(shù)從2005年的223人躍升至1256人。

表1 不同就診來(lái)源初診患者的診斷情況

圖1 2003—2007年蒼山結(jié)防所接診初診患者情況

圖2 不同來(lái)源患者年間變化情況

2.2.2 不同來(lái)源初診患者診斷情況 過(guò)去5年間,在接受衛(wèi)生服務(wù)的19615人中,有3151例最終確診為結(jié)核病患者,為服務(wù)總?cè)藬?shù)的16.1%。以患者直接就診方式發(fā)現(xiàn)的病例檢出率最高,為45.5%;其次是轉(zhuǎn)診 42.1%、日常推薦 7.9%、追蹤到位2.6%,集中推薦 1.8%,見(jiàn)表 1。

當(dāng)?shù)?年間發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者中,來(lái)自于轉(zhuǎn)診的患者中涂陽(yáng)患者占79.6%,涂陰患者占20.4%。通過(guò)集中推薦確診的涂陽(yáng)患者比例為25.9%,涂陰患者為74.1%,見(jiàn)表2。

2.3 不同級(jí)別的推薦初診患者情況 2007年,蒼山結(jié)防所共接診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診、推薦初診患者655例,其中縣、鄉(xiāng)、村分別為406、91和158例,分別占當(dāng)年推薦人數(shù)的62.0%、13.9%以及24.1%,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是轉(zhuǎn)診疑似病例的主要來(lái)源。

表2 不同就診來(lái)源確診肺結(jié)核患者中涂陽(yáng)的比例

在轉(zhuǎn)診、推薦就診的655例疑似病例中,有378例確診為肺結(jié)核患者,占就診人數(shù)的57.7%,其中縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)推薦單位確診病例分別為284、51和43例,分別占同級(jí)別推薦患者數(shù)的70.0%、56.0%以及27.2%(P＜0.001)。各級(jí)轉(zhuǎn)診、推薦患者確診為涂陽(yáng)比例在在70%左右,見(jiàn)表3。

表3 2007年不同等級(jí)轉(zhuǎn)診(推薦)單位推薦疑似病例診斷情況

3 討論

我國(guó)采取以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主的結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式。結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)很大程度上取決于結(jié)核病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的尋求?；颊邔?duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平、疾病的嚴(yán)重程度以及其經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障狀況可能會(huì)影響患者的就醫(yī)行為[2]。第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示,大約僅有57.2%的結(jié)核患者有過(guò)就診經(jīng)歷。90%以上的患者的首次就診機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)醫(yī)、縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院等,而非結(jié)防機(jī)構(gòu)[1,3]。因此到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的疑似結(jié)核患者是否被轉(zhuǎn)診,是影響結(jié)核病發(fā)現(xiàn)的重要因素。蒼山縣是山東省最早的“加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的合作—提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目試點(diǎn)縣之一,通過(guò)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),推動(dòng)綜合醫(yī)院對(duì)結(jié)核患者的報(bào)告工作;建立相關(guān)的監(jiān)督獎(jiǎng)罰機(jī)制等措施,提高非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的動(dòng)力。本研究5年間蒼山縣所有確診的肺結(jié)核患者中,通過(guò)轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者占42.1%,僅次于直接發(fā)現(xiàn)方式的45.5%,遠(yuǎn)高于2000年中國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查的13.2%,是本地發(fā)現(xiàn)患者的主要方式之一。

本研究中,隨著轉(zhuǎn)診(推薦)單位級(jí)別的升高,轉(zhuǎn)診患者的確診率不斷增加。這可能與各級(jí)單位醫(yī)生的診斷水平、設(shè)備以及醫(yī)生對(duì)經(jīng)濟(jì)方面的考慮有關(guān)[3]。61.2%的初診患者由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,僅有24.1%的初診患者由村級(jí)醫(yī)療單位推薦。村級(jí)醫(yī)療單位推薦的初診患者較少。然而,既往的研究表明,40%～50%有癥狀的患者的首診機(jī)構(gòu)選擇村級(jí)醫(yī)療單位[4],表明村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦的初診患者數(shù)與其實(shí)際服務(wù)的初診患者數(shù)有仍有較大差距,需要加強(qiáng)低級(jí)別單位初診患者的推薦工作。

結(jié)核患者首診機(jī)構(gòu)直接選擇結(jié)防所,可以減少就診于其他醫(yī)療單位的造成的診斷延誤,使患者及早得到治療。從當(dāng)?shù)氐膱?bào)表資料可以看到,2003—2007年蒼山縣結(jié)防所直接就診患者占所有就診患者的64.0%,直接就診方式發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者是所有方式中發(fā)現(xiàn)患者最多,占所有結(jié)核患者的45.5%。表明患者直接就診也是蒼山縣結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的一種主要方式。2003—2007年間,直接就診患者逐年下降?？赡苁芏喾矫嬖虻挠绊憽Ｒ环矫?隨著農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展和醫(yī)療體制改革的推進(jìn),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更多被選擇。另一方面,這可能與轉(zhuǎn)診制度不斷健全和完善有關(guān)。

不同于被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式中涂陽(yáng)患者為主的特點(diǎn),集中推薦發(fā)現(xiàn)的患者中涂陰患者占大多數(shù)。有研究表明,約1/6的菌陽(yáng)結(jié)核病可能由涂陰結(jié)核患者傳染造成[5]。作為研究中唯一的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式,集中推薦可以提早發(fā)現(xiàn)由于各種原因致其尚未尋醫(yī)的涂陰結(jié)核病患者,可以考慮每隔一段時(shí)間的集中推薦作為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式的補(bǔ)充。

部分非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診或推薦的患者沒(méi)有及時(shí)到結(jié)防所就診,結(jié)防所采取主動(dòng)到戶訪視和電話聯(lián)系的方式追蹤。盡管追蹤到位的患者總數(shù)不多,但是對(duì)比集中推薦,效果較好,可以考慮作為轉(zhuǎn)診和推薦的重要補(bǔ)充方式。

本研究的結(jié)果顯示,蒼山縣大多數(shù)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診和推薦,另外一個(gè)患者主要來(lái)源是主動(dòng)就診。因此,提高可疑患者的就診率對(duì)結(jié)核病防治有十分重要的意義。結(jié)合以上討論突出今后的工作重點(diǎn)應(yīng)該是(1)加強(qiáng)三級(jí)防癆網(wǎng)的建設(shè),強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)診推薦意識(shí);(2)加強(qiáng)大眾的健康教育,提高疑似病例自我就醫(yī)的可能性;(3)在高危人群中有選擇的開(kāi)展主動(dòng)篩查。

[1]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告 [J].中國(guó)防癆雜志,2002(02)：65-108.

[2]費(fèi)楊,王建明,張紀(jì)宏,顧其華,徐飚.江蘇省揚(yáng)中市社區(qū)慢性咳嗽患者結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)可及性及其影響因素研究[J].衛(wèi)生研究,2006(02)：155-159.

[3]王偉炳,蔣偉利,徐飚,修燕,姜慶玉.蘇北農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者首診機(jī)構(gòu)選擇和配置研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2006(02)：70-71.

[4]胡屹,徐飚,趙琦,王建明.蘇北農(nóng)村地區(qū)門(mén)診慢性咳嗽患者就醫(yī)行為和費(fèi)用調(diào)查[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006(01)：39-43.

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