何約明 林一蘋 邱慶南 莊錫彬 黃鴻波 郭偉峰 黃弘

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院 泉州 362000)

結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。結(jié)核性腦膜炎(tuberculosis meningtis,TBM)作為嚴(yán)重的結(jié)核病,病死率高,后遺癥多。現(xiàn)對泉州市第一醫(yī)院1980—2008年經(jīng)臨床診斷的住院TBM病人中資料完整的366例病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1980—2008年經(jīng)臨床確診的住院TBM 病人818例,≤14歲410例,＞14歲 408例;其中資料完整的366例病例中,男性245例,女性121例,≤14歲 126例,＞14歲 240例,年齡 3個月～81歲,平均年齡28歲。

1.2 方法 回顧性查閱分析經(jīng)詢問病史、體格檢查、腦脊液(Cerebro spinal fluid,CSF)與X線或CT或MRI檢查及正規(guī)抗結(jié)核治療臨床診斷的366例TBM病人病歷資料,TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》及Ahuja[1]等人的方法執(zhí)行：包括CSF涂片陽性或CSF培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌;有發(fā)熱、頭痛等典型臨床表現(xiàn),CSF改變至少4項符合標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶為臨床診斷;臨床表現(xiàn)較不典型或CSF改變少于4項符合標(biāo)準(zhǔn)為臨床疑診,臨床疑診病例經(jīng)排除病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等其他病因并經(jīng)試驗性抗結(jié)核治療有效而診斷。療效判斷：近期療效以出院時病情為準(zhǔn)。臨床癥狀、體征消失或減輕,CSF常規(guī)及生化正?；蚪咏楹棉D(zhuǎn),臨床癥狀、體征無改變或惡化,CSF常規(guī)及生化加重為無好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件。正態(tài)分布資料以表示,樣本比較的采用 t檢驗、χ2檢驗進行分析;非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(M)、百分位數(shù)(PX)表示,樣本比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 1980—1996年住院TBM 病人呈下降趨勢,而1996年之后有逐年增多趨勢。特別是近10年來農(nóng)民工TBM呈增多趨勢;近10年的TBM住院病例中農(nóng)民工87例占41.0%(圖1、表1)。

圖1 不同年齡組TBM病例分布趨勢圖

表1 本地人員、農(nóng)民工不同年齡組TBM病例分布

2.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈318例(86.9%),惡心、嘔吐230例(62.8%),發(fā)熱 344例(93.9%),抽搐43例(11.7%),意識障礙82例(22.4%),腦膜刺激征188例(51.4%),肢體癱瘓36例(9.8%)。合并癥：繼發(fā)性肺結(jié)核238例,血行播散型肺結(jié)核90例,結(jié)核性胸膜炎55例,原發(fā)性肺結(jié)核2例,淋巴結(jié)核25例,腰椎結(jié)核11例。肺部未見明顯結(jié)核病灶20例。

表2 366例TBM病人CSF檢查結(jié)果

2.3 入院后首次腰穿腦脊液(CSF)細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、糖、氯化物檢查見表2 細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)呈非正態(tài)分布,離散度高。細(xì)胞數(shù)分類初期可以中性粒細(xì)胞為主,而后以單核細(xì)胞為主;蛋白質(zhì)升高較明顯。糖、氯化物呈正態(tài)分布,二者下降均較明顯。

2.4 顱腦MRI、CT檢查 本組資料顱腦影像學(xué)檢查156例,單純行頭顱CT檢查84例,只行MRI檢查44例,同時行頭顱CT和MRI檢查28例。影像異常最常見部位：基底節(jié)區(qū)70例(59.3%),合并腦積水76例(64.4%)。MRI影像未見異常11例,異常61例,異常發(fā)現(xiàn)率84.7%,影像異常主要表現(xiàn)為斑片、小結(jié)節(jié)、環(huán)狀異常信號,T1W1呈等或低信號,T2W1、FLAIR呈高信號;CT影像未見異常34例,異常78例,異常發(fā)現(xiàn)率69.6%,影像異常主要表現(xiàn)為斑片、小灶狀低密度影、腦室擴張、腦積液等。異常發(fā)現(xiàn)率顱腦 MRI優(yōu)于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。顱腦增強掃描滲出性病變呈環(huán)狀強化是TBM的特征性表現(xiàn)之一。M RI還能觀察到如視交叉、腦干等CT不易發(fā)現(xiàn)部位的病變,且能較早發(fā)現(xiàn)較小病變。

2.5 腦脊液(CSF)培養(yǎng)結(jié)核菌 共檢查321例,其中陽性28例,陽性率8.7%;CSF涂片找抗酸桿菌60例,陽性4例,陽性率6.7%。

2.6 病人死亡情況 366例TBM病人住院期間死亡52例,病死率 14.2%,死亡原因：腦疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血 3例(5.8%)、其他 6例(11.5%)。

2.7 卡介苗接種及PPD試驗 ≤14歲組126例中本地78例,卡介苗接種史12例(有“卡?！?例),農(nóng)民工子女48例,卡介苗接種史3例(有“卡?！?例)。126例中PPD試驗未做11例,陰性36例,≥15 mm 25例,余為一般陽性。

2.8 臨床診斷 CSF病原陽性(培養(yǎng)+涂片陽性)病例32例;臨床表現(xiàn)、CSF改變典型診斷病例289例;臨床表現(xiàn)、CSF改變不典型經(jīng)診斷性治療有效而診斷病例45例。

2.9 治療及療效 采用異煙肼(H)+吡嗪酰胺(Z)+利福平(R)+乙胺丁醇(E)和/或+鏈霉素(S)方案抗結(jié)核治療,同時加用糖皮質(zhì)激素(地塞米松0.2～0.4 mg/kg?d-1,4～8周),視病情應(yīng)用脫水劑、胃黏膜保護劑及腦細(xì)胞營養(yǎng)藥。經(jīng)1～3月住院治療,好轉(zhuǎn) 278例(76.0%),無好轉(zhuǎn) 36例(9.8%),死亡52例(14.2%)。

3 討論

3.1 關(guān)于TBM的診斷 TBM診斷主要依據(jù)是CSF涂片檢出或CSF培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌[2]。但2者檢出的陽性率均很低。本組 2者分別為6.7%、8.7%,比一般報道的 15%～30%、30%～40%更低[2]。隨著耐藥結(jié)核桿菌的出現(xiàn),CSF培養(yǎng)顯得更為重要,它將為耐藥TBM的治療提供強有力的參考依據(jù)。如何提高分枝桿菌的檢出率及拓寬其他相關(guān)檢查對提高 TBM診斷水平是十分重要的。TBM不典型病例多且CSF常規(guī)、生化檢查無明顯特異性,故TBM往往容易誤診。馮玉麟等[3]報道129例,誤診率49.6%。PCR技術(shù)可能是提高TBM診斷率的1種有效方法[4]。但假陽性、假陰性率比較高,影響其臨床應(yīng)用。CT及磁共振(MRI)雖然不能確診 TBM,但能大大提高診斷的準(zhǔn)確性,并對病情及預(yù)后的評估有一定的幫助[5]。本組資料顱腦影像學(xué)檢查顯示TBM影像異常最常見部位為基底節(jié)區(qū),常合并腦積水,MRI影像異常發(fā)現(xiàn)率84.7%,影像異常主要表現(xiàn)為斑片、小結(jié)節(jié)、環(huán)狀異常信號,T1W1呈等或低信號,T2W1、FLAIR呈高信號;CT影像異常發(fā)現(xiàn)率69.6%,影像異常主要表現(xiàn)為斑片、小灶狀低密度影、腦室擴張、腦積液等。異常發(fā)現(xiàn)率顱腦 MRI優(yōu)于 CT(χ2=56.91,P=0.000)。顱腦增強掃描滲出性病變呈環(huán)狀強化是TBM的特征性表現(xiàn)之一。M RI還能觀察到如視交叉、腦干等CT不易發(fā)現(xiàn)部位的病變,且能較早發(fā)現(xiàn)較小病變,提示MRI在診斷TBM上具有更突出的表現(xiàn)和優(yōu)勢。MRI能清楚顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變,為臨床診斷和觀察療效提供可靠的依據(jù),MRI可成為結(jié)核性腦膜炎的首選影像學(xué)檢查方法[6],故建議有條件的醫(yī)療單位應(yīng)把MRI檢查作為TBM病人的常規(guī)檢查之一,其對臨床診斷、療效觀察和預(yù)后的幫助具有重大的意義。

3.2 努力降低病死率 本病的病死率一直較高(15%～36%)[7],本組資料TBM病人住院期間病死率14.2%,死亡原因：腦疝 30例(57.7%)、感染性休克10例(19.2%)、全身衰竭3例(5.8%)、消化道出血3例(5.8%)等,因此,對腦疝的搶救、有效抗感染、營養(yǎng)支持、防治應(yīng)用激素所致消化道出血、早期發(fā)現(xiàn)和治療等將成為TBM治療成敗的關(guān)鍵問題。

3.3 加強卡介苗(BCG)接種 本組資料顯示TBM病人BCG接種率及接種成功率都比較低,考慮可能與部分地區(qū)醫(yī)療保健條件不足、重視不夠、接種后沒有及時檢查是否有效等有關(guān)。BCG接種對TBM的預(yù)防作用已得到公認(rèn)。Barreto等通過PubMed檢索了近50年的相關(guān)文獻,顯示BCG對肺結(jié)核的保護率為10%～66%,而對TBM和粟粒性肺結(jié)核的保護率都在50%以上[8]。因此,重視及加強卡介苗接種及接種質(zhì)量能有效預(yù)防TBM。

3.4 關(guān)注農(nóng)民工的TBM 泉州市地處東南沿海,經(jīng)濟較發(fā)達,人口流動日益頻繁,流量迅猛增長。2005年人口抽樣調(diào)查顯示泉州市總?cè)丝跒?62萬人,其中外來人口為159.9萬人,占總?cè)丝诘?1.0%。近10年來TBM 呈抬頭趨勢,農(nóng)民工更為明顯,尤其是≤14歲的農(nóng)民工子女。究其可能原因有：(1)農(nóng)民工經(jīng)濟來源有限、生活居住條件比較差,特別是群居生活影響大;(2)卡介苗(BCG)接種率低;(3)活動性肺結(jié)核未能及時發(fā)現(xiàn)和治療,經(jīng)濟困難而在私人診所或不正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)出生導(dǎo)致血行播散、母嬰傳播等。通過本組資料分析可發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工TBM 有以下特點：(1)病程較長、病情較重、合并癥較多、預(yù)防接種率較低;(2)由于經(jīng)濟條件受限、生活不方便等原因使就診不及時、治療療程不足而產(chǎn)生不良預(yù)后;(3)部分病人因腦外結(jié)核不及時、不規(guī)則治療導(dǎo)致發(fā)生 TBM 時已是復(fù)治、耐藥率高、療效差。(4)意識障礙、肢體癱瘓等重癥患者因家庭不堪重負(fù)、住院治療時間較短、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致后遺癥較重、死亡率較高。

由于TBM病情重,療程長,病死率、致殘率高,后遺癥多,應(yīng)高度重視并予以適當(dāng)?shù)闹С帧?/p>

[1]Ahuja GK,M ohcn KK,Prasad K,Behari M.Diag nostic criteria for tuberculous meningitis and their validation[J].T uber Lung Dis,1994,75(5)：149.

[2]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,1994：209.

[3]馮玉麟,劉立榮,張尚福.結(jié)核性腦膜炎129例的臨床與病理[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(3)：161.

[4]陳效友,王洪平,金玉生.TaqMan聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA及其臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(5)：284-288.

[5]Kalita J,Misra UK.Tuberculous meningitis with pulmonary miliary tuberculous：a clinicoradiological study[J].Neurol India,2004,52(2)：194-196.

[6]楊小平,李坤成.結(jié)核性腦膜炎的 MRI診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(1)：14-16.

[7]孟家眉,丁銘臣,丁育基.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進展[M].北京：人民出版社,1998：338.

[8]Barreto M L,Pereira SM,Ferreira AA.BCG vaccine：efficacy and indications for vaccination and revaccination[J].J Pediatr(Rio J),2006,82(3)：S45-S54.