白大為

改良的LASIK.雙面式LASIK （Both-sided LASIK，BSL）應(yīng)用雙面切削方式對(duì)近視眼行LASIK手術(shù)可以將部分屆光度放在瓣膜面上完成，本文試述如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

2007年6月至2009年7月間在齊齊哈爾市公安醫(yī)院行準(zhǔn)分子激光手術(shù)矯治近視的患者，按術(shù)前屈光度分為低度、中度和高度組，每組隨機(jī)抽出6例近視患者共18例（36眼）接受BSL手術(shù)；另外，每組隨機(jī)抽出8例近視患者共24例（48眼）接受常規(guī)LASIK手術(shù)。BSL組和LASIK組平均年齡分別為（24.7±3.20歲和（24.9±3.1）歲；術(shù)前BSI組等效球鏡度數(shù)-2.12D～-9.75D，平均（-5.19±2.41）D，其中柱鏡范圍0～-2.50D，平均（-0.7l±0.65）D，LASIK組等效球鏡度數(shù)-2.00D～-9.25D，平均（-5.45±2.73）D，其中柱鏡范圍0～-2.50D，平均（-0.78±0.54）D；BSL組角膜厚度465～601μm，平均（529.8±33.51）μm，LASIK組角膜厚度472～599μm，平均（527.36±35.24）μmBSL和LASIK非接觸式眼壓分別為8.7～18.7mmHg，平均（14.02±2.53）mmHg和10～18.3mmHg，平均（14.18±2.47）mmHg。兩組年齡、術(shù)前等效球鏡、柱鏡、角膜厚度、眼內(nèi)壓比較差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前檢查

包括裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、非接觸式眼壓測(cè)量、間接檢眼鏡和二面鏡行眼底檢查、超聲角膜測(cè)厚儀、散瞳綜合驗(yàn)光、OPD-scan檢查和對(duì)比敏感度檢查等。所有眼的最佳矯正視力在1.0（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）或以上術(shù)前均排除眼病史、全身病史及家族遺傳病史無(wú)隱形眼鏡佩戴史。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)由專(zhuān)人操作在同一條件下進(jìn)行。常規(guī)結(jié)合碘消毒，愛(ài)爾凱因眼液表面麻醉，裂隙燈下用記號(hào)筆分別在雙眼3、6、9點(diǎn)近角膜緣作定位標(biāo)記。LASIK組患者平臥于手術(shù)臺(tái)，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，放置負(fù)壓吸引環(huán)于角膜中心，作直徑約為8.0mm帶蒂的板層角膜瓣，蒂位于上方12點(diǎn)位，翻開(kāi)角膜瓣應(yīng)用膺視酷眼飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的Standard LASIK切削模式，對(duì)角膜基質(zhì)床面行球鏡和柱鏡的激光切削。BSL組用記號(hào)筆在角膜上皮面標(biāo)記，角膜視覺(jué)中心用相同的方式制作角膜瓣后，第一步：翻轉(zhuǎn)角膜瓣，A超測(cè)量角膜基質(zhì)床厚度，計(jì)算出角膜瓣的厚度（角膜瓣厚度=角膜厚度--角膜基質(zhì)床厚度），角膜瓣上皮面平整貼附于自制角膜支撐器上，將激光器上“十”字形定位標(biāo)記與角膜緣和角膜視覺(jué)中心的4處標(biāo)記重合，以角膜視覺(jué)中心標(biāo)記作為掃描中心，以定焦半導(dǎo)體激光確定角膜瓣水平面，應(yīng)用鷹視酷眼飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的Standard LASIK切削模式，對(duì)角膜瓣基質(zhì)面行部分球鏡的激光切削；第二步：將瞄準(zhǔn)中心移至瞳孔中心，囑患者注視該準(zhǔn)分子激光器內(nèi)的綠光后，對(duì)基質(zhì)床進(jìn)行剩余球鏡和柱鏡的激光切削，兩組切削完成后均復(fù)位角膜瓣，用平衡液作切面層間沖洗吸干，使復(fù)位確切無(wú)需縫合，雙眼滴入典必殊眼液術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

裂隙燈下檢查角膜瓣復(fù)位好、層問(wèn)無(wú)異物后用硬性透明眼罩遮護(hù)。術(shù)后第1天拆除眼罩，開(kāi)始用典必殊眼液4次/d共1周。第2周開(kāi)始改用艾氟龍眼液3次/d，第3周2次/d，第4周1次/d。同時(shí)術(shù)后第1天起用愛(ài)麗眼液6～8次/d共3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后ld、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查裸眼視力、矯正視力、裂隙燈檢查、綜合驗(yàn)光、角膜地形圖檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSSl0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

BSL組瓣膜平均厚度為109.22±6.21μm，瓣膜面切削度數(shù)-1.00～-3.00D，平均（-1.89±0.82D），瓣膜面切削深度8～28μm，平均（17.78±7.65）μm；光區(qū)4.5～5.6mm，平均（4.94±0.16）mm；修邊5.1～5.6mm平均5.54±0.16mm。將BSL組的資料按常規(guī)LASIK切削模式輸入準(zhǔn)分子激光器計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄切削深度。與常規(guī)LASIK設(shè)計(jì)方案相比角膜基質(zhì)床剩余厚度大于常規(guī)LASIK方案，差異有顯著性（P＜0.01），損傷指數(shù)和承載因子小于常規(guī)LASIK方案，差異均有顯著性（P＜0.01）（表1）。其中損傷指數(shù)=基質(zhì)床切削深度/中心角膜厚度×100%。承載因子=術(shù)前中央角膜厚度/剩余基質(zhì)床厚度。

表1 BSL 與相同資料的普通LASIK設(shè)計(jì)方案比較（±s）

表1 BSL 與相同資料的普通LASIK設(shè)計(jì)方案比較（±s）

手術(shù)方式 基質(zhì)床切消深度(um) 基質(zhì)床剩余厚度(um) 損傷指數(shù)(%) 承載因子LASIK 96.92±40.76 323.14±51.46 18.32±7.64 1.67±0.25 BSL 82.14±28.18 365.69±39.07 9.83±5.19 1.46±0.13

2.2 術(shù)后裂隙燈下表現(xiàn)

術(shù)后第1天兩組患者裂隙燈顯微鏡檢查，角膜瓣對(duì)位良好，貼附緊密，角膜瓣下無(wú)異物殘留。術(shù)后各期角膜均透明，層間清潔。全部病例未發(fā)現(xiàn)角膜瓣皺褶及移位。BSL組有l(wèi)例（2眼）、LASIK組有2例（3眼）角膜瓣下上皮細(xì)胞內(nèi)生，局限于邊緣，隨時(shí)間無(wú)明顯進(jìn)展。

2.3 術(shù)后視力情況

術(shù)后第1天所有患者裸眼視力均比術(shù)前明顯提高。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，BSL組和LASIK組裸眼視力1.0以上者分別有34只眼（94.44%）和46只眼（95.83%）（P＞0.05），BSL組6眼（16.67%）的術(shù)后裸眼視力高于其術(shù)前矯正視力，LASIK組此項(xiàng)比例為18.75%（9眼）（P＞0.05）。BSL組和LASIK組術(shù)后3個(gè)月時(shí)，最佳矯正視力達(dá)到甚至超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力，分別為35眼（97.22%）和46跟（95.83%）。

2.4 術(shù)后屈光度改變

兩組術(shù)后屈光度數(shù)改變見(jiàn)表2。術(shù)后1周時(shí)兩組屈光度數(shù)均呈輕微過(guò)矯狀態(tài)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組屈光度已接近正視狀態(tài)，BSL與LASIK術(shù)后各時(shí)期屈光度比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)前、術(shù)后BSL組和LASIK組等效球鏡比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后BSL組和LASIK組等效球鏡比較（±s）

術(shù)前等效球鏡(D) 術(shù)后等效球鏡(D)術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3個(gè)月LASIK -5.45±2.75 -0.12±0.30 -0.15±0.21 -0.16±0.35 BSL -5.18±2.41 -0.07±0.22 -0.13±0.21 -0.09±0.43

2.5 術(shù)后角膜地形圖改變

所有術(shù)眼角膜地形圖上切削區(qū)在不同時(shí)期均呈同心圓狀，中心較平坦邊緣呈階梯狀遞變，未見(jiàn)中央島。其中BSL，組切削中心與瞳孔中心偏移為0.1～0.4mm，平均（0.23±0.12）mm，LASIK組偏移范圍為0.1～0.3mm，平均（0.2l±0.14）mm，兩組偏心程度差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 術(shù)后波前像差改變瞳孔直徑4mm時(shí)，兩組手術(shù)前后總像差、高階像差及其彗差、球差RMS值的改變見(jiàn)表3、表4。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，BSL組總像差分別比術(shù)前減少89%、88%、88%，高階像差增加32%、21%、12%（P＜0.05），隨時(shí)間逐漸減小，但術(shù)后3個(gè)月時(shí)未能恢復(fù)到術(shù)前水平，其中術(shù)后球差增加明顯，分別為48%、90%，42%，彗差與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。BSI組和LASIK組比較，術(shù)前、術(shù)后各時(shí)期總像差、高階像差、彗差和球差均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表3 手術(shù)前后兩組總像差、高階像差RMS值比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組總像差、高階像差RMS值比較（±s）

總體像差(pm) 高階像差(pm)BSL LASIK BSL LASIK術(shù)前 2.595±0.215 2.394±0.243 0.126±0.023 0.136±0.019術(shù)后1周 0.272±0.102 0.319±0.166 0.166±0.101 0.180±0.084術(shù)后1個(gè)月 0.313±0.104 0.451±0.130 0.152±0.097 0.165±0.108術(shù)后3個(gè)月 0.311±0.212 0.342±0.184 0.141±0.100 0.154±0.099

表4 手術(shù)前后兩組彗差、球差RMS值比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組彗差、球差RMS值比較（±s）

彗差(pm) 球差(pm)BSL LASIK BSL LASIK術(shù)前 0.054±0.022 0.069±0.031 0.031±0.016 0.027±0.010術(shù)后1周 0.056±0.032 0.061±0.019 0.046±0.015 0.052±0.020術(shù)后1個(gè)月 0.066±0.027 0.072±0.035 0.059±0.025 0.040±0.021術(shù)后3個(gè)月 0.048±0.025 0.057±0.036 0.044±0.019 0.046±0.017

3 討 論

目前，BSL手術(shù)方法將患者的屈光度分成兩部分，將一部分切削量分布在角膜瓣的基質(zhì)上，從而減少了對(duì)基質(zhì)床的切削。本研究發(fā)現(xiàn)，BSL組角膜基質(zhì)床剩余厚度大于常規(guī)LASIK方案，而損傷指數(shù)和承載因子小于常規(guī)LASIK方案。BSL方式最大限度保留了角膜床的厚度，為防止術(shù)后角膜膨隆的發(fā)生提供了先決條件。同時(shí)在LASIK術(shù)后屈光回退需要行增強(qiáng)手術(shù)的患者，BSL能減少對(duì)剩余角膜基質(zhì)床的過(guò)度切削，從而增加了手術(shù)的安全性[1,2]。

BSL術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥與LASlK相似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣時(shí)發(fā)生的各種意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游離瓣。本研究中：BSL組患者術(shù)中未出現(xiàn)薄角膜瓣、不完全瓣、游離瓣及角膜瓣擊穿睛況。瓣膜面基質(zhì)部分被激光消融后，雖然瓣膜變薄但復(fù)位卻很容易，原因是由于瓣膜面激光消融只是使中心部分變薄，瓣膜周邊部分并沒(méi)有變薄。因而，并沒(méi)有像其他手術(shù)原因?qū)е碌谋“瓴l(fā)癥那樣，容易產(chǎn)生的瓣膜皺褶、破損、不均勻等現(xiàn)象。本研究中BSL組患者術(shù)后角膜地形圖檢查無(wú)l例偏中心超過(guò)0.5mm，與LASIK組相比無(wú)顯著性差異，說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)中所使用的BSL定位方法安全有效。兩組術(shù)后早期部分角膜瓣邊緣可見(jiàn)上皮細(xì)胞植入，局限于角膜邊緣，無(wú)明顯進(jìn)展。各時(shí)期角膜中央?yún)^(qū)均透明，無(wú)角膜瓣下異物殘留，未出現(xiàn)感染[3]。

本研究中BSL組波前像差檢查顯示術(shù)后總像差低于術(shù)前，高階像差雖比術(shù)前增加，但以球差增加為主，而彗差增加不明顯，表明術(shù)后高階像差增加主要為角膜非球面性改變和傷口愈合反應(yīng)導(dǎo)致的角膜不規(guī)則引起，偏中心切削的影響不大。

本研究觀察到BSL手術(shù)同LASIK手術(shù)一樣，術(shù)中幾乎無(wú)痛苦，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快、效果穩(wěn)定、預(yù)測(cè)性好，同時(shí)保持了角膜結(jié)構(gòu)的完整性。就目前的進(jìn)展而言，角膜板層刀及飛秒激光技術(shù)還未能精確的將前彈力層與角膜基質(zhì)分開(kāi)，BSL為眼科醫(yī)師在LASIK手術(shù)方式上開(kāi)辟了新的思路。

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