張寧 劉莎 徐娟娟 王曉翠 劉暢 孔穎

語前聾人工耳蝸植入兒童開放式聽覺言語能力評估*

張寧1劉莎1徐娟娟1王曉翠1劉暢1孔穎1

目的 對人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）兒童的開放式聽覺言語能力進行評估，以期獲得其聽覺言語發(fā)育特性。方法 選取聽覺言語能力已達到進行開放式言語測試的27例語前聾人工耳蝸植入兒童（CI組），按照從易到難的測試方法和順序，依次進行聲場下普通話兒童詞匯相鄰性雙音節(jié)易詞－雙音節(jié)難詞－單音節(jié)易詞－單音節(jié)難詞及兒童版普通話噪聲下言語測試（mandarin hearing in noise test for children，M HINT－C）的安靜環(huán)境－非植入側(cè)噪聲－植入側(cè)噪聲－前方噪聲的測試。將獲得的數(shù)據(jù)與年齡相匹配的聽力正常兒童進行比較。結(jié)果 27例CI兒童均能進行詞匯相鄰性測試，其中9例能進行安靜環(huán)境下句子測試，7例能進行更高難度的噪聲環(huán)境下的句子測試；雙音節(jié)難易詞表間、單音節(jié)難易詞表間結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且易詞得分均明顯高于難詞；能進行噪聲下言語測試的兒童，噪聲在非植入側(cè)、植入側(cè)和前方的言語識別閾（speech response threshold，SRT）分別為4.38±3.43、8.76±4.18、9.15±3.39 dB S／N，噪聲在非植入側(cè)與噪聲在植入側(cè)和前方得分相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），噪聲在前方與噪聲在植入側(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在安靜環(huán)境下CI兒童的MHINT－C的SRT與聽力正常兒童相差31.5 dB S／N，噪聲在前方、非植入側(cè)和植入側(cè)環(huán)境下分別相差13.4、15.2、19.7 dB S／N。結(jié)論 CI兒童與聽力正常兒童一樣均對語音表現(xiàn)出一定的敏感性，對易詞的識別好于難詞；兩者聽覺言語發(fā)育遵循同樣的軌跡，但CI兒童相對滯后；聆聽技巧的掌握及發(fā)揮雙耳對噪聲的壓制作用對CI兒童言語理解尤其是噪聲環(huán)境下的言語理解有幫助。

人工耳蝸植入； 兒童； 言語測聽

隨著人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）技術(shù)的發(fā)展，許多早期植入人工耳蝸的兒童可望獲得與同齡正常兒童相同的聽覺言語發(fā)育，并進入主流學校學習［1］。雖然極重度語前聾兒童通過人工耳蝸植入獲得了一定的言語識別和口頭言語能力，但植入后的效果個體差異非常大［2］。人工耳蝸植入后的兒童與正常兒童相比哪方面能力存在差異并對導致差異的原因進行研究，可為學齡聽障兒童教育方法的選擇和康復目標的確立提供幫助。

本研究采用兩種開放式言語測試材料，對部分已具有開放式言語識別能力的人工耳蝸植入兒童與正常兒童進行言語測試［3～5］，比較其詞匯層面和語句層面及安靜和噪聲環(huán)境下的言語識別能力，為人工耳蝸適應(yīng)證的擴大、康復目標的確立及術(shù)前家屬設(shè)立恰當?shù)钠谕堤峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 測試對象 對象為北京同仁醫(yī)院人工耳蝸中心的27例語前聾人工耳蝸植入兒童（CI兒童），測試時年齡4.19～15.64歲，平均8.93±3.17歲，人工耳蝸植入時年齡1.08～10.87歲，平均3.79± 2.48歲。人工耳蝸使用時間1.48～9.18年，平均4.94±2.18年。影像學檢查示2名兒童有大前庭水管綜合征，其余兒童耳蝸結(jié)構(gòu)正常，排除其他類型疾病。

1.2 測試材料和地點 測試地點位于北京市耳鼻咽喉科研究所聽生理實驗室，測試環(huán)境本底噪聲小于20 dB（A）。

測試材料為：①普通話兒童詞匯相鄰性單音節(jié)及雙音節(jié)測試（mandarin monosyllable and disyllable lexical neighborhood test，M－LNTMonosyllable＆M－LNT－disyllable）［3，4］；②兒童版普通話噪聲下言語測試（mandarin hearing in noise test for children，M HINT－C）［5］。根據(jù)MHINT－C測試要求，兒童需達到大于等于6歲兒童的言語能力［5］。

1.3 測試步驟（按照以下三步逐次進行） 第一步：使用GSI61純音聽力計，在經(jīng)過校準的標準隔聲室進行測試。第二步：使用M－LNT－Monosyllable＆M－LNT－disyllable詞表，按照雙音節(jié)易詞－雙音節(jié)難詞－單音節(jié)易詞－單音節(jié)難詞的順序依次進行兒童詞匯相鄰性單音節(jié)和雙音節(jié)測試。測試者距兒童約1 m遠，采用現(xiàn)場口聲方式。測試者經(jīng)過專業(yè)發(fā)聲訓練，使給聲強度保持在70～75 dB SPL。測試過程中測試者遮擋口形以免受試兒童通過唇讀方式獲得線索，每個測試詞僅給出一次。兒童反應(yīng)方式為開放式的聽說復述法，測試者記錄受試者單／雙音節(jié)詞重復正確與否，正確率作為該測試的言語識別率，最終結(jié)果為言語識別率。第三步：使用MHINT－C句表，按照安靜環(huán)境－噪聲在非植入側(cè)－噪聲在植入測－噪聲在前方的順序依次進行兒童噪聲下言語測試。測試時受試者距離兩個揚聲器均1米。測試采用錄音給聲，固定噪聲強度為65 dB（A），根據(jù)受試者的反應(yīng)調(diào)整言語聲強度直到獲得50%言語理解的言語聲強度或信噪比即言語識別閾（speech response threshold，SRT）。連續(xù)兩次不能進行則停止本測試。

1.4 統(tǒng)計學方法 根據(jù)獲得的數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布和方差齊性的特點，分別進行配對t檢驗、獨立樣本t檢驗、相關(guān)分析；數(shù)據(jù)分布不明的配對資料的比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CI兒童言語測試的完成情況 27例CI兒童均能完成單音節(jié)和雙音節(jié)難易詞測試。根據(jù)MHINT－C測試難度要求，句表的適用范圍為6歲及以上兒童，4例年齡小于6歲的兒童尚不能使用該項工具進行測試。滿足年齡要求的23例兒童中，9例可完成MHINT－C安靜環(huán)境下的句子測試，其中7例能完成更高難度的噪聲下句子測試。

2.2 CI兒童M－LNT雙音節(jié)／單音節(jié)詞匯得分及與正常兒童［2，3］比較 分別對雙音節(jié)難易詞、單音節(jié)難易詞得分進行配對t檢驗，發(fā)現(xiàn)CI兒童雙音節(jié)難易詞間結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），單音節(jié)難易詞間結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），且易詞得分均比難詞高，CI兒童各測試項目得分均低于同齡正常兒童，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）（表1）。

表1 CI兒童M－LNT單音節(jié)／雙音節(jié)難易詞得分（%）

2.3 CI兒童MHINT－C得分及與正常兒童比較

能進行MHINT－C的9例CI兒童在安靜及噪聲環(huán)境下的SRT見表2。

MHINT－C的SRT得分與同齡正常聽力兒童［4，5］相比較，安靜環(huán)境下的平均值高于正常兒童31.5 dB（A），前方噪聲環(huán)境下高于正常兒童13.4 dB S／N，植入側(cè)噪聲下較正常兒童側(cè)方噪聲下的平均值高19.7 dB S／N，非植入側(cè)噪聲下較正常兒童側(cè)方噪聲下的平均值高15.2 dB S／N。CI兒童在安靜環(huán)境、前方噪聲、植入側(cè)噪聲和非植入側(cè)噪聲下的SRT值和年齡相匹配的聽力正常兒童SRT值比較見圖1。

表2 9例CI兒童MHINT－C的SRT

圖1 各環(huán)境下CI兒童與同齡聽力正常兒童SRT的比較

2.4 不同方向噪聲下MHINT－C的比較 對能進行噪聲環(huán)境下M HINT－C的7例受試者左右側(cè)SRT值進行配對比較的秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.018），噪聲在非植入側(cè)的結(jié)果明顯好于噪聲在植入側(cè)的結(jié)果，平均差值為4.42，噪聲在前方和在植入側(cè)的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＝1.0）。7例受試者各方向噪聲下SRT的平均值見表3。

表3 7名CI兒童各方向噪聲下MHINT－C的SRT得分（dB S／N）

3 討論

3.1 CI兒童難易詞識別的特性 Kirk等［6］1995年開發(fā)了英語詞匯相鄰測試（lexical neighborhood test，LNT）和多音節(jié)詞匯相鄰測試（multisyllabic lexical neighborhood test，MLNT），詞表分為難易兩個層次，通過對正常兒童和CI兒童進行測試，探討影響兒童口語識別的因素，以期揭示聽障兒童言語感知的基本過程。LNT和MLNT測試可能成為兒童口語習得能力的一個重要預測方法。Kirk等［7］通過對5～12歲聽力正常兒童和CI兒童進行測試發(fā)現(xiàn)，無論是聽力正常兒童還是聽障兒童均對語音表現(xiàn)出一定的敏感性，即對易詞的識別好于難詞，表明在詞語聽辨中詞匯的詞性難度對聽力正常兒童與聽力障礙兒童均有顯著影響，而且數(shù)據(jù)表明聽障兒童記憶中組織和提取詞匯的方式與聽力正常兒童一致［8，9］。本研究結(jié)果顯示，CI兒童對易詞的識別好于難詞，與英語研究結(jié)果一致，進一步從中文語言系統(tǒng)支持了鄰域激活模型（neighborhood activation model，NAM）理論，提示人類言語感知的基本規(guī)律具有普遍性。與聽力正常兒童相比，CI兒童聽覺言語發(fā)育相對滯后，無論對易詞或難詞的識別，都無法達到同年齡段甚至更低年齡聽力正常兒童的聽辨水平。

3.2 CI兒童安靜及噪聲環(huán)境下句子識別的特性本組對象中能進行MHINT－C的CI兒童，安靜環(huán)境下SRT平均得分為53.6 dB（A），雖然比同齡正常聽力兒童平均差值高31.5 dB（A），但尚在正常言語聲強度范圍內(nèi)，說明在安靜環(huán)境下CI兒童尚能獲得較好的言語理解。本研究發(fā)現(xiàn)CI兒童與正常聽力兒童前方噪聲環(huán)境下的信噪比平均差值為13.4 dB S／N，植入側(cè)噪聲環(huán)境下與正常兒童側(cè)方噪聲環(huán)境下的平均差值為19.7 dB S／N，非植入側(cè)噪聲環(huán)境下與正常兒童側(cè)方噪聲環(huán)境下的平均差值為15.2 dB S／N，因此CI兒童在噪聲環(huán)境中仍會抱怨聽不清楚。CI兒童尤其是處于聽覺言語發(fā)育關(guān)鍵時期的兒童，在日常生活中尤其是在噪聲環(huán)境下，可通過各種方法來提高信噪比，獲得更好的言語理解，例如：利用言語處理策略及麥克風等人工耳蝸技術(shù)的發(fā)展對噪聲進行壓制來提高信噪比；通過降低環(huán)境噪聲，改善交流環(huán)境提高說話人言語聲強度來提高信噪比；選擇對側(cè)人工耳蝸植入、對側(cè)助聽器選配及信號對傳線路等發(fā)揮雙耳對噪聲的壓制作用；通過聽覺輔助設(shè)備如FM系統(tǒng)、感應(yīng)線圈系統(tǒng)等來提高信噪比；通過借助唇讀，面對說話者等聆聽技巧的掌握等［10］。

3.3 噪聲在不同方位時CI兒童言語測試得分的差別 M HINT－C能夠評估雙耳的聽覺言語能力，對CI兒童來說，當噪聲來自非植入側(cè)、言語聲來自正前方時，傳到植入側(cè)的噪聲經(jīng)過頭顱的阻擋和耳間衰減的作用而變小，信噪比提高；當噪聲來自前方和植入側(cè)時，言語聲來自正前方，噪聲和信號經(jīng)過同樣的距離到達植入側(cè)耳，信噪比沒有發(fā)生變化，相對于噪聲在前方和在植入側(cè)環(huán)境，噪聲來自非植入側(cè)更有利于言語理解［11］。選擇對側(cè)人工耳蝸植入、對側(cè)助聽器選配及信號對傳線路等發(fā)揮雙耳對噪聲的壓制作用；通過對側(cè)耳佩帶助聽器，以及聆聽技巧的提高，如面對說話者，借助唇讀等都可獲得更好的言語識別。

1 Geers AE，Moog JS，Brenner C，et al.Spoken language scores of children using cochlear implants compared to hearing agemates at school entry［J］.Journal of Deaf Studies and Deaf E-ducation，2009，14：371.

2 Geers AE，Nicholos JG，Sedy AL.Language skills of children with cochlear implantation［J］.Ear Hear，2003，24（suppl 1）：36.

3 張寧，劉莎，盛玉麒，等.普通話兒童詞匯相鄰性多音節(jié)詞表編制研究［J］.中華耳科學雜志，2008，6：30.

4 張寧，劉莎，盛玉麒，等.普通話兒童詞匯相鄰性單音節(jié)詞表的編制［J］.聽力學及言語疾病雜志，2009，17：313.

5 徐娟娟，劉莎，張寧，等.噪聲下言語測試語句聽辨的年齡差異［J］.聽力學及言語疾病雜志，2009，17：111.

6 Kirk KI，Mellon NK，Robbins AM，et al.Cochlear implants principles＆practices［M］.Philadelphia：Lippincott Williams＆Wilkins，2000.25～259.

7 Kirk KI，Pisoni DB，Osberger MJ，Lexical effects on spoken word recognition by pediatric cochlear implant users［J］.Ear Hear，1995，16：470.

8 Luce PA，Pisoni DB.Recognizing spoken words：The neighborhood activation model［J］.Ear Hear，1998，19：1.

9 Eisenberg LS，Martinez AS，Holowecky SR，et al.Recognition of lexically controlled words and sentences by children with normal hearing and children with cochlear implants［J］.Ear Hear，2002，23：450.

10 韓德民，許時昂.聽力學基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：科學技術(shù)文獻出版社，2004.568～574.

11 Teresa YC.Ching paula incerti mandy hill emma van wanrooy.An overview of binaural advantages for children and adults who use binaural／Bimodal hearing devices［J］.Audiol Neurotol，2006，11（suppl 1）：6.

（2009－11－29收稿）

（本文編輯 周濤）

Assessment of Open－Set Auditory Speech Perception AbiIities of ChiIdren with CochIear ImpIants

Zhang Ning，Liu Sha，Xu Juanjuan，Wang Xiaocui，Liu Chang，Kong Ying
［Beijing Institute of OtoIaryngoIogy，Beijing Tongren HospitaI of CapitaI MedicaIUniversity Key Iaboratory of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery（CapitaI MedicaI University），Beijing，100005，China］

Objective To evaluate the open－set auditory speech perception abilities，to characterize the auditory speech development of children with cochlear implants.Methods 27 congenitally deafened children with cochlear implants were evaluated with Mandarin monosyllable and disyllable lexical neighborhood test（M－LNT－Monosyllable＆M－LNT－Disyllable）and Mandarin hearing in noise test for children（M HINT－C）according to the order from M－MLNT easy test，M－MLNT hard test，M－LNT easy test，M－LNT hard test，MHINT－C quiet condition，M HINT－C noise front condition，MHINT－C noise non－implant side condition to MHINT－C noise implant side condition in sound field.ResuIts 27 CI children have completed M－LNT／M－MLNT，9 of them could be tested in quiet condition with MHINT，and 7 could be tested in noise with M HINT.There were significant differences between scores of easy and hard words lists of M－LNT and M－MLNT（P＜0.05）.The scores of hard lists were higher than that of easy lists.For the children who could complete the M HINT，there were significantdifferences in scores in noise between implanted and non－implanted conditions（P＜0.05），and the scores in noise for non－implant condition were better than that in noise for implant condition.The scores of CI children were better than that of age－matched normal hearing children，31.5 dB（A）higher in quiet condition，13.4 dB（S／N）higher in noise front condition，19.7 dB（S／N）higher in noise on the implanted side and 15.2 dB（S／N）higher in noise on non－implanted side.ConcIusion Children with cochlear implants are sensitive to the acoustic phonetic similarities as children with normal hearing.Speech recognition performance is significantly better on the＂easy＂word list than on the＂hard＂one.The implanted children follow the normal auditory developmental trajectory but lag behind the normal－h(huán)earing children.Mastering listening skills and binaural squelch can facilitate speech perception especially in noise condition for the implanted.The results can provide theoretical support for the expansion of indications for cochlear implantation and rehabilitation strategy.

Cochlear implant； Child； Speech audiometry

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.019

R764.43

A

1006－7299（2010）04－0381－04

* 國家自然科學基金資助項目（30872859，30371533）、北京市自然科學基金資助項目（7062017，7093117）聯(lián)合資助

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉頭頸科學教育部重點實驗室（首都醫(yī)科大學）（北京 100005）

張寧，女，北京人，研究實習員，主要研究方向為臨床聽力學。

劉莎（Email：liusha＿ls＠sohu.com）