葛曉華 王林娥 張道行

·聽力康復(fù)·

人工耳蝸植入者EABR與ECAP分析

葛曉華1王林娥1張道行1

目的 探討聽覺電誘發(fā)電位對(duì)人工耳蝸植入者的電聽覺傳導(dǎo)功能客觀評(píng)價(jià)的意義。方法 對(duì)14例人工耳蝸植入者行電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked audiotory brainstem responses，EABR）和電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位（electrically evoked compound action potential，ECAP）檢查，根據(jù)第1、10、22號(hào)電極ECAP波形的檢出與否將其分成A（1、10、22號(hào)電極ECAP均檢出）、B（1、10、22號(hào)三個(gè)電極中有一個(gè)及以上ECAP未檢出）兩組，檢測(cè)A組和B組患者的EABR閾值、波Ⅲ、Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 刺激脈寬分別為25、50、75、100、125μs時(shí)，22號(hào)電極的EABR閾值B組高于A組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；刺激脈寬為50μs時(shí)：1號(hào)和10號(hào)電極的EABR閾值B組高于A組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。A、B兩組患者22、10、1號(hào)電極EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期和Ⅲ－Ⅴ波間期之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ECAP波形較好者的EABR閾值較ECAP波形較差者的EABR閾值低。EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期與ECAP波形引出與否無明顯相關(guān)性，ECAP靈敏性高而EABR穩(wěn)定性好。

電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)； 電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位； 神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)

對(duì)于人工耳蝸植入者來說，耳蝸植入的成功僅僅是治療的第一個(gè)環(huán)節(jié)，要使人工耳蝸發(fā)揮最佳效果還需要術(shù)后一系列調(diào)試工作與聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練［1］。準(zhǔn)確地判斷電刺激的動(dòng)態(tài)范圍即主觀閾值（T值）和最大舒適強(qiáng)度（C值）之間的范圍對(duì)于術(shù)后人工耳蝸調(diào)試十分重要，T值和C值的測(cè)定必須可靠且具有可重復(fù)性，故人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用客觀閾值測(cè)定方法幫助確定T值和C值很重要。目前常用的檢測(cè)方法有：電誘發(fā)鐙骨肌反射（electrically evoked stapedius reflex，ESR）、電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem response，EABR）、電誘發(fā)聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位（electrically evoked compound action potiential，ECAP）。本研究通過對(duì)14例人工耳蝸植入者術(shù)后進(jìn)行EABR和ECAP檢測(cè)，并根據(jù)ECAP結(jié)果，探討EABR的閾值、各波潛伏期及其對(duì)人工耳蝸植入者電聽覺傳導(dǎo)功能的客觀評(píng)價(jià)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 人工耳蝸植入術(shù)后患者14例，均為語前聾患者，致聾病因不明。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者無智力障礙，無手術(shù)禁忌癥；②無體外言語處理器和植入體故障；③愿意參加本項(xiàng)研究，接受EABR檢測(cè)。均行澳大利亞Cochlear公司Nucleus24型人工耳蝸植入術(shù)。所有患者術(shù)前畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）均未引出；聽性腦干反應(yīng)（ABR）99 dB n HL均無反應(yīng)。

14例患者分成A、B兩組：A組為1、10、22號(hào)電極ECAP均檢出者，共9例，男7例，女2例，年齡3.0～20.0歲，平均7.78±5.84歲；其中6例行了純音測(cè)聽：2例平均聽閾100 dB HL，4例平均聽閾95 dB HL；所有患者顳骨CT及腦MRI檢查均未見明顯異常；EABR和ECAP的檢測(cè)時(shí)間（同一天進(jìn)行）為開機(jī)后2～24個(gè)月，平均10.6個(gè)月。B組為1、10、22號(hào)三個(gè)電極中有一個(gè)及以上ECAP未檢出者，共5例，男3例，女2例，年齡1.5～6.0歲，平均2.70±1.42歲；其中4例行了純音測(cè)聽：2例平均聽閾＞110 dB HL，2例平均聽閾100 dB HL；顳骨CT及MRI檢查1例為共同腔畸形，1例為Mondini畸形，余未見明顯異常；EABR和ECAP檢測(cè)時(shí)間為開機(jī)后2～48個(gè)月，平均21.2個(gè)月。

1.2 儀器與設(shè)備 普通檢測(cè)室，ICS medical CHARTR誘發(fā)電位儀，Coc1hlear便攜式編程系統(tǒng)（Portable Programming System，PPS），PentiumⅣ多媒體電腦。美國ICS公司CHARTR EP誘發(fā)電位記錄系統(tǒng)，澳大利亞Cochlear公司Nucleus NRT 3.0軟件，Nucleus R126 V2.0軟件。

1.3 測(cè)試項(xiàng)目與方法

1.3.1 ECAP檢測(cè) 應(yīng)用神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)（neural response telemetry，NRT）技術(shù)檢測(cè)ECAP波形與閾值。通過NRT軟件中的削減算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，顯示神經(jīng)反應(yīng)波形［2～8］。分別選人工耳蝸植入體1、10、22電極作為檢測(cè)電極，進(jìn)行蝸底、蝸中、蝸頂三個(gè)不同部位的NRT檢測(cè)。

圖1 NRT五種反應(yīng)波形

NRT反應(yīng)波形隨患者和測(cè)試條件的不同有所變化，通常分為5類（圖1）［2］，即Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅰc型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰa型包含N1峰和P1峰；Ⅰb型只有P1峰；Ⅰc型只有N1峰；Ⅱ型為雙峰型，包含P1正峰和P2正峰；Ⅲ型為無反應(yīng)型。本實(shí)驗(yàn)中，Ⅰa型、Ⅰc型為A組，其余為B組。

1.3.2 EABR檢測(cè) 檢測(cè)電極同ECAP。電刺激方式：雙向直流電刺激，刺激脈寬分別為25、50、75、100、125μs，刺激頻率48次／分，刺激強(qiáng)度以電流級(jí)（current level，CL）表示，電流級(jí)標(biāo)度為1～255CL，相當(dāng)于10.2～1 750μA；記錄方式：通過ICS medical CHARTR誘發(fā)電位儀記錄，與刺激部分通過同步觸發(fā)線連接保證同步接收。記錄電極放置于前額發(fā)跡處，參考電極于對(duì)側(cè)乳突，地極于眉間，保證極間電阻小于5 kΩ。記錄參數(shù)設(shè)定：增益30～50 k；敏感度：0.2～0.6μV／div；帶通濾波：100～3 000 Hz；平均疊加次數(shù)：1 024～2 000；時(shí)間窗：10 ms；外觸發(fā)；選擇交替刺激方式。

將EABR最明顯的波形（一般為波Ⅴ）即將消失時(shí)所給的電流刺激強(qiáng)度的電流級(jí)定為閾值。檢測(cè)內(nèi)容為刺激電流脈寬分別為25、50、75、100、125μs時(shí)22號(hào)電極的EABR閾值；刺激電流為50μs時(shí)1、10號(hào)電極的EABR閾值；EABR的波Ⅲ、Ⅴ潛伏期、Ⅲ－Ⅴ波間期（統(tǒng)一在閾上20CL刺激所得波形上測(cè)量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，A、B兩組間的EABR閾值、各波潛伏期、波間期的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 ECAP檢測(cè)結(jié)果 14例患者共行42個(gè)電極檢測(cè)，有30個(gè)電極檢測(cè)出ECAP，檢出率71.43%。其中A組的9例患者共27個(gè)電極，都能引出較好ECAP波形，檢出率為100%；B組的5例患者共15個(gè)電極，檢出率為20%。A、B兩組1、10、22號(hào)電極的ECPA波形見圖2。

2.2 EABR檢測(cè)結(jié)果 14耳皆記錄EABR各波的起源與ABR各波基本相同［9］。對(duì)受試者分別應(yīng)用脈寬25、50、75、100、125μs的刺激電流記錄的22號(hào)電極EABR，及用50μs的刺激電流記錄1、10號(hào)電極EABR的結(jié)果見表1、2，A、B兩組EABR波形及反應(yīng)閾圖形見圖3、4。刺激脈寬分別為25、50、75、100、125μs時(shí)，22號(hào)電極的EABR閾值B組高于A組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；刺激脈寬50μs時(shí)：1號(hào)和10號(hào)電極的EABR反應(yīng)閾B組分別高于A組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1號(hào)電極P＜0.01，10號(hào)電極P＜0.001）。

圖2 A、B兩組的ECAP波形

表1 A、B兩組不同刺激脈寬時(shí)22號(hào)電極EABR反應(yīng)閾

表1 A、B兩組不同刺激脈寬時(shí)22號(hào)電極EABR反應(yīng)閾

注：*與A組比較，P＜0.001

25 50 75 100 125 A組173.88±8.03 144.11±12.83 134.17±12.81 124.組別脈寬（μs）17±9.70 115.83±11.14 B組223.33±4.16*197.25±6.85*182.50±6.46*173.75±7.50*162.75±6.34*

表2 脈寬50μs時(shí)A、B兩組患者1、10號(hào)電極EABR反應(yīng)閾

表2 脈寬50μs時(shí)A、B兩組患者1、10號(hào)電極EABR反應(yīng)閾

注：*與A組比較，P＜0.01

組別1號(hào)電極10號(hào)電極A組153.75±17.06 157.86±10.75 B組194.50±14.75*192.75±8.58*

圖3 A組EABR波形及閾值 自上而下，電刺激強(qiáng)度分別為170、160、150、140、130、125、120、115 CL，EABR閾值為125 CL

圖5 A組EABR潛伏期 自上而下，電刺激強(qiáng)度分別為160、155、150、140、135、130、125、120 CL，EABR閾值為130 CL。圖中15號(hào)波形為刺激強(qiáng)度150 CL（閾上20 CL）所測(cè)EABR，測(cè)定其波Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為0.82、2.79 ms。

圖6 B組EABR潛伏期 自上而下，電刺激強(qiáng)度分別為200、190、180、175、170、165、165 CL，EABR閾值為180 CL。圖中1號(hào)波形為刺激強(qiáng)度200 CL（閾上20 CL）所測(cè)EABR，測(cè)定其波Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為2.79、4.78 ms

圖4 B組EABR波形及閾值 自上而下，電刺激強(qiáng)度分別為198、195、192、191、190 CL，EABR閾值為191 CL

A、B兩組EABR波潛伏期圖形見圖5、6。50 μs脈寬刺激時(shí)，隨刺激強(qiáng)度增加，EABR各波潛伏期逐漸變短，選擇閾上20 CL刺激所得EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ－Ⅴ波間期分別為0.91±0.42、2.88±0.71、1.97±0.36 ms。1、10、22號(hào)電極EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ－Ⅴ波間期見表3，可見A、B兩組EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ－Ⅴ波間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 脈寬50μs時(shí)不同電極各組EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ－Ⅴ波間期

表3 脈寬50μs時(shí)不同電極各組EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ－Ⅴ波間期

電極號(hào)A組波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅲ－ⅤB組波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅲ－Ⅴ33±0.78 2.50±0.03 10 0.73±0.08 2.76±0.23 2.06±0.18 1.65±1.13 4.14±0.15 2.32±0.32 22 0.75±0.11 2.64±0.40 1.90±0.33 1.30±0.62 3 1 0.77±0.08 2.92±0.27 2.25±0.33 1.83±1.81 4..41±1.04 2.11±0.42

3 討論

EABR和ECAP都是客觀檢測(cè)方法，優(yōu)勢(shì)在于不受受試者心理、行為因素的影響，無須患者的主觀配合，可以準(zhǔn)確地獲得客觀閾值。兩種測(cè)試具有不同的測(cè)試特點(diǎn)：①EABR反應(yīng)的是從聽神經(jīng)至腦干通路的功能狀態(tài)，其按順序依次記錄了從聽神經(jīng)、耳蝸核、上橄欖核、外側(cè)丘系、下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體一直到聽放射這些結(jié)構(gòu)之間的神經(jīng)反應(yīng)，客觀反映了聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值；ECAP主要測(cè)試聽神經(jīng)在耳蝸內(nèi)的反應(yīng)，即聽神經(jīng)動(dòng)作電位，與腦干誘發(fā)電位Ⅰ波的發(fā)生源相同；②EABR是遠(yuǎn)場(chǎng)記錄，受環(huán)境條件的影響較大，需要相對(duì)較多的疊加次數(shù)，測(cè)試時(shí)間相對(duì)較長；ECAP是近場(chǎng)記錄，受環(huán)境影響較小，測(cè)試時(shí)間短；③EABR尚需電生理記錄儀和記錄電極，因此，需要相對(duì)較多的測(cè)試設(shè)備，而ECAP無需額外的測(cè)試設(shè)備，后者因其方便、快捷等優(yōu)勢(shì)已成為人工耳蝸術(shù)后評(píng)價(jià)的常用方法，但由于有些患者不能引出波形［10］，對(duì)人工耳蝸植入者聽覺傳導(dǎo)功能判斷存在一定的局限性。故ECAP與EABR兩種測(cè)試技術(shù)具有各自的價(jià)值和特點(diǎn)，兩者相互關(guān)聯(lián)，但不能互相取代。

本研究14例患者中第1、10、22號(hào)電極ECAP檢出率為71.43%，其中B組5例患者雖EABR全部引出，但NRT引出率僅為20%，且引出波形分化較差，分析原因如下：①NRT測(cè)試屬于聽神經(jīng)電位的近場(chǎng)記錄，受聽神經(jīng)周圍電場(chǎng)分布影響較大，在內(nèi)耳畸形情況下，因解剖關(guān)系變異，聽神經(jīng)周圍電場(chǎng)紊亂，不同位置神經(jīng)細(xì)胞誘發(fā)出的神經(jīng)反應(yīng)可能由于極性相反而相互抵消，以致不能引出NRT［11］；而EABR屬于遠(yuǎn)場(chǎng)記錄，耳蝸畸形并不影響后續(xù)聽覺通路的神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)聽神經(jīng)周圍局部電場(chǎng)變異傳至遠(yuǎn)隔記錄位置電極時(shí)，影響已很微弱；②在使用較短的延遲時(shí)間時(shí)，NRT的放大器易于飽和而引起有些患者的N1峰分辨率低或丟失［12］；③有些患者由于電極的位置、測(cè)試參數(shù)、患者的病因或神經(jīng)同步性差等原因可能記錄不到波形，如在耳蝸畸形或需對(duì)耳蝸進(jìn)一步磨鉆以便插入電極的情況下，由于耳蝸內(nèi)的電場(chǎng)是非典型的，記錄NRT非常困難［13］。

本組患者植入Nucleus 24型多導(dǎo)人工耳蝸裝置有22個(gè)電極，本研究選擇1、10、22號(hào)電極，其刺激分別代表了靠近耳蝸底部、中部、頂部的位置。研究發(fā)現(xiàn)，A組ECAP引出率為100%，而B組僅為20%，故A組EABR反應(yīng)閾無論在耳蝸底部、中部還是頂部均比B組低。

A、B兩組EABR波Ⅲ、Ⅴ潛伏期以及Ⅲ－Ⅴ波間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kubo［14］等測(cè)得人工耳蝸植入者EABR波Ⅲ和波Ⅴ的潛伏期分別為2.17和4.08 ms；張道行［15］等所測(cè)EABR波Ⅲ和波Ⅴ的潛伏期分別為1.75±0.16和3.57±0.24 ms，均高于本組患者，除了因?yàn)槿朔N、機(jī)器、測(cè)試環(huán)境的差異外，EABR潛伏期零點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化處理可能也是重要原因之一。

總之，ECAP靈敏性高，EABR有較廣泛的臨床和科研使用價(jià)值，但由于檢測(cè)過程中電刺激干擾、記錄不穩(wěn)定及刺激位置難以固定等問題的存在，有時(shí)難以獲得穩(wěn)定可靠的EABR波形，使EABR的作用受到了一定程度的限制，相信隨著這些問題的解決，EABR將更準(zhǔn)確更科學(xué)地對(duì)聽覺障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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（2009－08－10收稿）

（本文編輯 雷培香）

The Study of EABR and ECAP in CochIear ImpIantation

Ge Xiaohua，Wang Lin’e，Zhang Daoxing
（Department of OtorhinoIaryngoIogy Head and Neck Surgery，Beijing Friendship HospitaI，CapitaI University of MedicaI Science，Beijing，100050，China）

Electrically evoked auditory brainstem responses（EABR）； Electrically evoked compound action potential（ECAP）； Neural response telemetry（NRT）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.018

R764.5

A

1006－7299（2010）04－0376－05

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京 100050）

葛曉華，女，山西人，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槁犃W(xué)，現(xiàn)在北京市第六醫(yī)院耳鼻咽喉科工作。

張道行（Email：ZDX161154＠yahoo.com）

【Abstract】Objective To explore the threshold and latency of patients receiving cochlear implantation using electrically evoked auditory brainstem responses（EABR），and to evaluate the significance of EABR applied to those patients.Methods The EABR and ECAP were recorded in 14 subjects who were operated for Nucleus24 cochlear implant.They were assigned to Group A and Group B according to the results of ECAP.The threshholds of EABR，the wave latency of III and V and inter－wave latency of III－V of EABR were compared and analyzed between Group A and Group B.ResuIts The threshholds of EABR were higher in Group B than in Group A on electrode No 22 when the pulse width was 25，50，75，100，125μs，respectively.There were significant differences between Group A and Group B（P＜0.001）.The threshholds of EABR were higher in Group B than in Group A on electrode No 1 and No 10 when the pulse width was 50μs too.There were significant differences between Group A and Group B（P＜0.001）.The latency of III amd V，and inter－wave latency of III－V of EABR showed no significant difference between Group A and Group B on electrodes No1，10 and 22，respectively（P＞0.05）.ConcIusion The threshholds of EABR were lower in patients whose ECAP findings were positive.The latencies of III and V，and inter－wave latency of III-V of EABR had no significant difference according to the positive findings of ECAP.