何湘英 張燕

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科,湖南衡陽(yáng) 421002)

三級(jí)質(zhì)量控制對(duì)提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的成效分析

何湘英 張燕

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科,湖南衡陽(yáng) 421002)

目的通過(guò)改進(jìn)科室護(hù)理質(zhì)控管理制度提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量。方法根據(jù)科室護(hù)理人員的配置、素質(zhì)、工作量情況,對(duì)科室2007年前實(shí)行的二級(jí)質(zhì)控制進(jìn)行改進(jìn),實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制,輔以PDCA循環(huán)法和護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)控本的使用,重點(diǎn)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控。結(jié)果將2007年度和2008年度的終末病歷質(zhì)量做對(duì)照,P＜0.05,差異有顯著意義。結(jié)論改進(jìn)后的質(zhì)控管理制度體現(xiàn)了科學(xué)性、規(guī)范性、主動(dòng)性,可操作性強(qiáng)。

質(zhì)量控制 護(hù)理文書(shū) 環(huán)節(jié)質(zhì)量

護(hù)理文件是臨床治療護(hù)理的原始記錄,反映了病人治療護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫是關(guān)于質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研、教育、效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作[1],要求做到嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)、真實(shí)和規(guī)范。我科對(duì)原實(shí)行的二級(jí)質(zhì)控制進(jìn)行改進(jìn),旨在通過(guò)有效控制環(huán)節(jié)質(zhì)量,提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量,進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量,避免因護(hù)理文書(shū)書(shū)寫缺陷造成的醫(yī)療糾紛。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 二級(jí)質(zhì)量控制 由總質(zhì)控員和責(zé)任組長(zhǎng)組成?？剖掖参?0張,護(hù)士13名。病區(qū)設(shè)總質(zhì)控員1名,由專職的辦公班護(hù)士兼,負(fù)責(zé)架上病歷、出院病歷及終末病歷的督查。下設(shè)2名責(zé)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)本組在架病歷質(zhì)量的質(zhì)控。質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)的問(wèn)題有:文書(shū)書(shū)寫欠及時(shí)、欠規(guī)范、未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)的觀察,文書(shū)書(shū)寫內(nèi)容未充分體現(xiàn)專科護(hù)理的特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)缺陷改進(jìn)不及時(shí)等。特別是在病人加床多、工作量大時(shí)表現(xiàn)明顯。

1.2 三級(jí)質(zhì)量控制 質(zhì)控人員的配置、分工、質(zhì)控的內(nèi)容與要求等方面均進(jìn)行改進(jìn),進(jìn)一步細(xì)化,落實(shí)到人。目的是有效地解決二級(jí)質(zhì)控制時(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控中長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。

1.2.1 建立完善的科室護(hù)理質(zhì)控體系 科室所有護(hù)士均為護(hù)理質(zhì)控小組成員,三級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)和床位護(hù)士組成。質(zhì)控內(nèi)容包括護(hù)理文書(shū)質(zhì)控、健康知識(shí)宣教效果、用藥指導(dǎo)效果、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

1.2.2 職責(zé)分明,落實(shí)到人 病區(qū)設(shè)組長(zhǎng)2名,要求主管護(hù)師以上,專業(yè)知識(shí)扎實(shí),工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。對(duì)本組床位護(hù)士負(fù)責(zé)的在架病歷質(zhì)控情況進(jìn)行督查指導(dǎo),完成本組出院病歷的質(zhì)控。每組下設(shè)床位護(hù)士

4～5個(gè),根據(jù)個(gè)人能力每人分管4～7張病床,并完成所管床位包括文書(shū)在內(nèi)的所有質(zhì)控內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)隨查科室質(zhì)控效果,并對(duì)組長(zhǎng)質(zhì)控后的危重、死亡病人的出院病歷進(jìn)行再次質(zhì)控,以保證病歷歸檔后不再返科。排班時(shí)原則上床位護(hù)士白天在所在組上班。組員休息當(dāng)天病歷由該組組長(zhǎng)質(zhì)控,組長(zhǎng)休息其質(zhì)控任務(wù)由當(dāng)天該組的白班負(fù)責(zé)護(hù)士完成。

1.2.3 充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)管理職能 ,加強(qiáng)督促檢查每周護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行1～2次抽查,采取隨機(jī)抽查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的辦法,及時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)控中存在的問(wèn)題,及時(shí)反饋,及時(shí)整改,對(duì)疑難問(wèn)題及時(shí)予以解答,并進(jìn)行隨機(jī)復(fù)查。

1.2.4 文書(shū)質(zhì)控的重點(diǎn) 質(zhì)控的重點(diǎn)放在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的正確性,病情評(píng)估的真實(shí)性,各項(xiàng)客觀記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,護(hù)理措施記錄的完整性,護(hù)理效果評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)性及是否體現(xiàn)?？谱o(hù)理的特點(diǎn)。要求認(rèn)真落實(shí)規(guī)范要求,加強(qiáng)與強(qiáng)化護(hù)理記錄內(nèi)涵。

1.2.5 應(yīng)用護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本,完善科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制體系[2]科室設(shè)置了護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本,要求質(zhì)控者及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)登記,落實(shí)到人。質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按規(guī)范記錄,包括質(zhì)控時(shí)間、質(zhì)控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,文書(shū)的具體頁(yè)碼、書(shū)寫人的姓名,便于整改。護(hù)士每天在上班第一時(shí)間翻閱護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本,及時(shí)整改,并在本上簽名。延期根據(jù)科室規(guī)定予一定扣罰。床位護(hù)士和責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)自己所管病歷督查質(zhì)控的情況每周至少要有兩次具體的記錄。護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)記錄本上的內(nèi)容了解組長(zhǎng)和床位護(hù)士質(zhì)控的完成情況,還可以根據(jù)不同的檢查目的抽取架上病歷檢查,核查質(zhì)控的效果,了解各級(jí)護(hù)士履行職責(zé)的情況。

1.2.6 PACD循環(huán)法的運(yùn)用 護(hù)士每日按三級(jí)質(zhì)控的要求進(jìn)行質(zhì)控工作,發(fā)現(xiàn)缺陷、進(jìn)行整改。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)架上病歷和出院病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行整理、歸類,結(jié)合質(zhì)控科檢查反饋的問(wèn)題,在月底的護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)上進(jìn)行分析討論,制訂整改計(jì)劃,并作為下個(gè)月督查的重點(diǎn)之一。

1.2.7 建立缺陷登記本,嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度 以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件》為指導(dǎo),以《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范》為藍(lán)本,認(rèn)真落實(shí)規(guī)范要求,加強(qiáng)與強(qiáng)化護(hù)理記錄內(nèi)涵,達(dá)到書(shū)寫方式與書(shū)寫內(nèi)容的雙層考核,提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)“以自控為主,組長(zhǎng)、床位護(hù)士檢查、指導(dǎo)、督促為輔”的原則,環(huán)節(jié)質(zhì)控出現(xiàn)扣分承擔(dān)比例:責(zé)任組長(zhǎng)10%、床位護(hù)士20%、書(shū)寫人70%;終末質(zhì)控出現(xiàn)扣分由組長(zhǎng)承擔(dān)20%,書(shū)寫者本人承擔(dān)80%。文書(shū)質(zhì)量在醫(yī)院檢查中獲得前2名或個(gè)人表現(xiàn)優(yōu)秀者,均有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩種質(zhì)控管理制度下護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的比較

3 討論

3.1 分工合理,更為人性化 平時(shí)科室每日在院病人數(shù)55人左右。在二級(jí)質(zhì)控管理中,總質(zhì)控和組長(zhǎng)除質(zhì)控外,還有大量的日常工作,不能在預(yù)定時(shí)間內(nèi)完成質(zhì)控,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證,終末質(zhì)控難度相應(yīng)增加,質(zhì)控效果欠理想。實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制度,質(zhì)控的工作量被分解,床位護(hù)士每天只要花10～15 min就可以完成所管床位的文書(shū)質(zhì)控。組長(zhǎng)每天質(zhì)控工作可以彈性調(diào)配,可以先對(duì)重點(diǎn)的病歷進(jìn)行督查,再查其他病歷。這樣保證每日每份病歷至少有人質(zhì)控一次,而且是由熟悉該病人治療護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控,保證了記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確,體現(xiàn)了連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。

3.2 職責(zé)明確,落實(shí)到人 對(duì)各級(jí)人員的職責(zé)、權(quán)益作出了明確的規(guī)定,使護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制有章可循、有法可依,做到各司其職,各盡其責(zé)。人人掌握標(biāo)準(zhǔn),自控互控相結(jié)合,改變了過(guò)去人人有責(zé),人人又都不負(fù)責(zé)的狀態(tài)。三級(jí)負(fù)責(zé)制使病歷每日、每周、每月都能將質(zhì)控流程落實(shí),真正形成全面的質(zhì)控體系,從而取得優(yōu)化的控制效果。

3.3 體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)群眾參與管理,人人都是管理的主人。因此,以護(hù)士長(zhǎng)為首的科室質(zhì)控恰好反映了這一環(huán)節(jié)。在三級(jí)質(zhì)控制中,全體護(hù)士參與質(zhì)控管理,層層負(fù)責(zé)、層層把關(guān),有效控制了薄弱環(huán)節(jié)。在工作中能夠用科學(xué)的方法,主動(dòng)尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題,而不是等待問(wèn)題出現(xiàn)了再尋求解決。以預(yù)防為主,關(guān)口前移,具有前瞻性,進(jìn)一步完善了護(hù)理質(zhì)量管理體系和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制,達(dá)到了更好的效果和更好的效率。

3.4 通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的分層使用、分層培養(yǎng),發(fā)揮出科室每個(gè)護(hù)士的主動(dòng)性 二級(jí)質(zhì)控中年輕護(hù)士未參加質(zhì)控,潛意識(shí)中將自己擺在一個(gè)被查者的位置,沒(méi)有深入地學(xué)習(xí)和思考,對(duì)于書(shū)寫的內(nèi)涵和專業(yè)護(hù)理水平的提高是不利的。擔(dān)任床位護(hù)士后,負(fù)責(zé)質(zhì)控的是自己所管床位,對(duì)病人的病情及治療護(hù)理熟悉,容易發(fā)現(xiàn)其中的缺陷。通過(guò)參與質(zhì)控提高了自身的書(shū)寫水平,促進(jìn)自己在專業(yè)護(hù)理知識(shí)方面的學(xué)習(xí),對(duì)提高?？谱o(hù)理水平有重要的作用。另一方面,當(dāng)組長(zhǎng)的工作量減輕后,就有更多時(shí)間落實(shí)對(duì)年輕護(hù)士的督查和指導(dǎo)工作,有利于“傳、幫、帶”,實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員的分層使用、分層培養(yǎng),增強(qiáng)了高年資護(hù)士的使命感和成就感。

[1]包家明,霍杰.整體護(hù)理——臨床問(wèn)答[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社,1998:9.

[2]劉艷瓊.應(yīng)用“護(hù)理書(shū)寫質(zhì)量控制本”提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的實(shí)踐與效果[J].護(hù)理管理雜志,2007,7(1):21.

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何湘英(1973-),女,浙江麗水,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事護(hù)理管理和護(hù)理教育工作

R471

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1002-6975(2010)04-0313-02

2009-08-25)