胡曉英 廖梅蘭 張玉蘭 袁艷珍 劉江紅 楊蓉美

(江西省胸科醫(yī)院護(hù)理部,江西南昌 330006)

大容量全肺灌洗治療塵肺臨床路徑的變異因素分析

胡曉英 廖梅蘭 張玉蘭 袁艷珍 劉江紅 楊蓉美

(江西省胸科醫(yī)院護(hù)理部,江西南昌 330006)

目的分析大容量全肺灌洗治療塵肺臨床路徑中的變異因素,研究臨床路徑實(shí)施中存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。方法觀察228例實(shí)施臨床路徑管理的大容量全肺灌洗患者。在臨床路徑表上記錄每例患者每日目標(biāo)完成情況,對(duì)于偏離路徑的病例在變異記錄單上記錄其變異原因,并分析臨床路徑變異的影響因素。結(jié)果通過(guò)對(duì)變異事項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)得出:發(fā)生變異的病例達(dá)50.43%。來(lái)源于操作因素變異發(fā)生率25.44%、醫(yī)院系統(tǒng)變異發(fā)生率24.56%、負(fù)性變異發(fā)生率達(dá)40.35%。結(jié)論通過(guò)對(duì)變異結(jié)果分析,可及早發(fā)現(xiàn)重要的變化趨勢(shì),不斷修改、完善CP,使之形成一個(gè)良性的醫(yī)療過(guò)程

大容量全肺灌洗 塵肺 臨床路徑

臨床路徑(CP)在國(guó)外經(jīng)過(guò)20多年的應(yīng)用研究,證明其既能節(jié)約醫(yī)療資源,又能減少費(fèi)用的支出,是一種高品質(zhì)、低費(fèi)用的全新臨床醫(yī)療服務(wù)模式。大容量全肺灌洗技術(shù)是治療塵肺的主要手段。臨床路徑在大容量肺灌洗治療塵肺中的應(yīng)用,已取得很好效果[1-2]。以大容量全肺灌洗術(shù)臨床路徑為單元,收集出院患者病歷資料,應(yīng)用統(tǒng)計(jì)的方法分析變異原因,提出大容量全肺灌洗病例CP中存在的問(wèn)題,探討相應(yīng)的改進(jìn)措施,為CP的進(jìn)一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2009年9月在我院呼吸內(nèi)科行大容量全肺灌洗的228例住院塵肺患者,均為男性,年齡 31～67歲,平均(45.07±7.31)歲。收集其網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)及病歷資料、CP記錄單、變異相關(guān)重要信息、主要診療信息、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)項(xiàng)目及費(fèi)用等。

1.2 方法

1.2.1 變異資料收集 成立專門(mén)負(fù)責(zé)收集日常變異的指導(dǎo)小組,小組由護(hù)士長(zhǎng)、個(gè)案管理人員為主要成員組成。制訂計(jì)劃,使數(shù)據(jù)保持完整性。制訂表格,規(guī)定收集內(nèi)容、間隔時(shí)間及收集人。

1.2.2 確定變異的標(biāo)準(zhǔn) 臨床路徑管理小組在廣泛查閱文獻(xiàn)并咨詢臨床醫(yī)療護(hù)理專家的意見(jiàn)后,確定進(jìn)入CP的病例資料當(dāng)中未按照臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行或未達(dá)到預(yù)期結(jié)果的病例為變異標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 變異的分類 (1)按變異原因可分為操作因素、健康服務(wù)提供者因素、病人因素和不可預(yù)料的臨床因素等[3];(2)按變異種類根據(jù)變異來(lái)源不同分為[3-4]:與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)的變異,與患者及家庭相關(guān)的變異,與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異,與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異;(3)按照變異發(fā)生的性質(zhì),變異有正負(fù)之分[5]。正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成。負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果推遲進(jìn)行或完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析變異的影響因素。對(duì)各種變異事項(xiàng)采用例數(shù)、發(fā)生率、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)對(duì)變異和非變異組病例年齡等12個(gè)自變量做單因素統(tǒng)計(jì)分析。用 Logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 變異事項(xiàng)的來(lái)源

2.1.1 根據(jù)本研究中的變異標(biāo)準(zhǔn),入選228例,發(fā)生變異115例(占50.43%),未發(fā)生變異113例(占49.56%)。

2.1.2 按變異原因的分類統(tǒng)計(jì) 操作因素變異發(fā)生率 25.44%;健康服務(wù)提供者因素變異發(fā)生率10.53%;病人因素變異發(fā)生率10.09%;不可預(yù)料的臨床因素變異發(fā)生率4.38%。

2.1.3 按變異來(lái)源的分類統(tǒng)計(jì) 醫(yī)院系統(tǒng)24.56%,疾病轉(zhuǎn)歸18.86%,患者需求 2.63%,醫(yī)務(wù)人員3.07%,退出1.36%。

2.1.4 按照變異發(fā)生的性質(zhì)統(tǒng)計(jì) 正性變異發(fā)生為10.09%,負(fù)性變異發(fā)生為40.35%。

2.2 影響大容量全肺灌洗臨床路徑變異發(fā)生的因素(表1)

表1 與大容量全肺灌洗臨床路徑變異發(fā)生有關(guān)的有效變量

3 討論

3.1 探討臨床路徑變異的意義 在病源充足、醫(yī)療資源短缺的條件下開(kāi)展臨床路徑有良好的可行性。但不是每個(gè)進(jìn)入CP的病人都會(huì)沿著CP預(yù)定的程序順利康復(fù),有些會(huì)偏離CP即出現(xiàn)變異。發(fā)生變異是正常的、允許的,但醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)變異進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析變異原因,必要時(shí)采取干預(yù)。護(hù)士在實(shí)施CP中承擔(dān)的角色既廣泛又重要,除了履行一般職責(zé)外,還負(fù)責(zé)檢查CP表上各項(xiàng)工作及任務(wù)是否按時(shí)完成并追蹤結(jié)果,與醫(yī)生保持聯(lián)系。通過(guò)發(fā)現(xiàn)、分析和處理變異,護(hù)理人員可以收集到大量的臨床資料,不斷積累知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)護(hù)理人員技術(shù)水平的提高。通過(guò)對(duì)CP的反復(fù)評(píng)價(jià)與修改,找到治療疾病的最佳方案,有利于整體醫(yī)療技術(shù)水平的提高,從而達(dá)到減少醫(yī)療費(fèi)用,縮短住院日的目的。

3.2 分析變異原因,提出改進(jìn)措施 按變異原因分析,本組病例操作因素變異發(fā)生率最高,達(dá)25.44%,這意味著醫(yī)院系統(tǒng)各個(gè)部門(mén)之間溝通協(xié)調(diào),物資設(shè)備等突出問(wèn)題較大,以致病人不能按路徑要求如期達(dá)到預(yù)期目標(biāo),要加強(qiáng)臨床路徑變異管理;健康服務(wù)提供者因素變異發(fā)生率10.53%,這意味著工作人員態(tài)度、技術(shù)水平、與病人交流等與標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不小偏差,要加強(qiáng)工作人員責(zé)任心及技術(shù)培訓(xùn);病人因素變異發(fā)生率10.09%,這意味著病人的個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度、病情的復(fù)雜性出現(xiàn)的問(wèn)題,建議細(xì)化CP標(biāo)準(zhǔn);不可預(yù)料的臨床因素變異發(fā)生率4.38%,要及時(shí)分析變異原因,達(dá)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

按變異來(lái)源分析,本組病例醫(yī)院系統(tǒng)原因?qū)е碌淖儺惏l(fā)生率最高,占所有變異事項(xiàng)的48.70%,其中由于床位緊張不能及時(shí)安排手術(shù)導(dǎo)致的變異發(fā)生率為17.98%,由于節(jié)假日、雙休日工作安排問(wèn)題導(dǎo)致的變異發(fā)生率為7.02%。醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е碌淖儺惏l(fā)生率為3.07%,來(lái)源于醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致的變異是可控變異,主要影響灌洗前及灌洗后患者住院天數(shù),應(yīng)作為管理工作的重點(diǎn),可以通過(guò)加強(qiáng)灌洗前患者健康咨詢,細(xì)化臨床路徑,減少無(wú)效住院天數(shù),尤其是灌洗后康復(fù)時(shí)間,以緩解醫(yī)院床位緊張的問(wèn)題。另外,加強(qiáng)手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)室、輔助科室、入院處等工作人員“一切以臨床”服務(wù)理念,定期召開(kāi)相關(guān)科室工作會(huì)議,分析變異原因,確保及時(shí)完成術(shù)前檢查、灌洗時(shí)間、按時(shí)辦理出院手續(xù)等。

按變異發(fā)生的性質(zhì)分析,本組病例正性變異發(fā)生為10.09%(23/228),這意味著臨床路徑最后期限需要重新考慮,可以縮短;負(fù)性變異發(fā)生為40.35%(92/228),主要是醫(yī)院系統(tǒng)原因?qū)е碌淖儺?如:醫(yī)護(hù)人員配置不夠、實(shí)驗(yàn)結(jié)果被推遲、床位緊張、服務(wù)時(shí)間延期、雙休日對(duì)預(yù)定診療項(xiàng)目的影響、手術(shù)室的原因使灌洗不能按期完成等。

3.3 細(xì)化臨床路徑,減少變異發(fā)生 資料顯示,疾病轉(zhuǎn)歸原因?qū)е碌淖儺惏l(fā)生率達(dá)18.86%,患者需求原因?qū)е碌淖儺惏l(fā)生率為2.63%,退出原因?qū)е碌淖儺惏l(fā)生率為1.36%。對(duì)變異產(chǎn)生重要影響因素灌洗名稱(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.952)、灌洗后住院天數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.846)、灌洗前住院天數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.238)、是否及時(shí)完成相關(guān)檢查(標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)=0.180)。這些變異均可通過(guò)制訂納入、排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制或避免。(1)術(shù)前患嚴(yán)重氣管及支氣管畸形、重度肺氣腫、重度肺功能低下、并發(fā)心、腦、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙、凝血功能障礙等合并癥越多,灌洗前后住院時(shí)間越長(zhǎng),變異發(fā)生的幾率越大。國(guó)外研究者認(rèn)為[6-7],有術(shù)前合并癥影響住院天數(shù)者,應(yīng)另設(shè)一條路徑;因此,對(duì)55歲以上的患者肺功能檢查肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、第 1秒時(shí)間肺活量(FEV1.0)達(dá)到預(yù)計(jì)值70%,動(dòng)脈血氧分壓大于9.3 kPa,心、肝、腎功能及各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常的基礎(chǔ)上才能進(jìn)入路徑[1-2],并且在納入排除標(biāo)準(zhǔn)中要對(duì)年齡加以控制,65歲以上患者不能進(jìn)入路徑;(2)單側(cè)分期大容量全肺灌洗的病例,由于患者大多數(shù)術(shù)前患者身體狀況不好、有合并感染等,均要進(jìn)行左右分期灌洗,所以單側(cè)分期大容量全肺灌洗的患者康復(fù)住院時(shí)間相對(duì)雙側(cè)同期灌洗者時(shí)間長(zhǎng),其變異機(jī)會(huì)必然增加;(3)雙側(cè)同期大容量全肺灌洗患者灌洗前身體狀況較好,感染癥狀較輕、住院時(shí)間短,灌洗后需恢復(fù)時(shí)間相對(duì)單側(cè)灌洗時(shí)間短,其變異機(jī)會(huì)必然增加;所以單側(cè)大容量全肺灌洗與雙側(cè)同期大容量全肺灌洗患者不應(yīng)使用同一路徑,需另外制訂適合雙側(cè)同期大容量全肺灌洗CP。因此,應(yīng)細(xì)化大容量全肺灌洗CP,以減少臨床路徑變異發(fā)生。

3.4 規(guī)范變異記錄,促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn) 變異分析過(guò)程是為標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑提供信息反饋的過(guò)程,對(duì)變異的管理是推行臨床路徑的重點(diǎn),也是現(xiàn)代管理學(xué)中“持續(xù)改進(jìn)”理念的體現(xiàn)。本資料顯示,與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)變異占3.07%,但并不意味著此來(lái)源變異發(fā)生很少。目前臨床上又沒(méi)有獨(dú)立的變異記錄單,造成相關(guān)記錄缺失。另外,現(xiàn)有CP記錄單內(nèi)容設(shè)計(jì)不夠詳細(xì),不能有效指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行工作,容易造成臨床護(hù)理工作的疏漏。因此,應(yīng)設(shè)計(jì)規(guī)范變異記錄單和變異編碼表,完善原有CP表格。在美國(guó)很多醫(yī)院對(duì)每種變異都制定編碼,記錄時(shí),用微機(jī)輸入變異編碼與相關(guān)情況,用微機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)變異的情況。在臨床一旦發(fā)現(xiàn)變異,應(yīng)詳細(xì)記錄在變異記錄單和交班報(bào)告本上。與系統(tǒng)或服務(wù)人員有關(guān)的變異不記錄在病歷上,以免引起醫(yī)療糾紛,與病人相關(guān)的變異需要記錄在病人的病歷上,以了解患者遵醫(yī)行為。變異記錄在臨床路徑中是一個(gè)很重要的部分,它有助于研究并改善對(duì)病人的服務(wù)質(zhì)量,以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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Large volume whole lung lavage Pneumoconiosis Clinical path

胡曉英(1963-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)理部主任,從事護(hù)理管理工作

R471,R473.5

C

1002-6975(2010)04-0310-03

立項(xiàng)課題:江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃立項(xiàng)課題(編號(hào):20071147)

2009-10-13)