代永靜 王建榮 袁維秀 張明學(xué) 馬燕蘭 韋映娟

(解放軍總醫(yī)院,北京 100853)

術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵋后w對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血壓、心率影響的研究

代永靜 王建榮 袁維秀 張明學(xué) 馬燕蘭 韋映娟

(解放軍總醫(yī)院,北京 100853)

目的探討術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵋后w對(duì)雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血壓、心率的影響,為臨床此類(lèi)患者術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵋后w提供依據(jù)。方法選取擇期行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù))患者,隨機(jī)分為溫?zé)峤M和常溫組。溫?zé)峤M患者44例,術(shù)中靜脈輸入溫度為36.5～37.5℃的溫?zé)嵋后w(包括庫(kù)存血),并采用溫度為37℃的恒溫沖洗液進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗;常溫組患者44例,術(shù)中靜脈輸入22～24℃液體及庫(kù)存血,并用同溫度的常溫沖洗液進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗。觀察患者圍術(shù)期心率、血壓的變化。結(jié)果(1)溫?zé)峤M患者術(shù)中心率、血壓均低于常溫組,但差異無(wú)顯著意義;(2)溫?zé)峤M術(shù)后心率、舒張壓、平均動(dòng)脈壓自術(shù)后10 min起均低于常溫組,差異有顯著意義(P＜0.05),其收縮壓自術(shù)后30 min起亦低于常溫組,差異有顯著意義(P＜0.05)。結(jié)論雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵋后w,在減緩體溫下降的同時(shí),亦不增加其術(shù)中心率及血壓,且有利于維持術(shù)后心率、血壓的穩(wěn)定,對(duì)手術(shù)患者有利。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 溫度 心率 血壓 護(hù)理

近年來(lái),隨著人們對(duì)低體溫的認(rèn)識(shí),其亦成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。低體溫相當(dāng)常見(jiàn),特別是長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)。雖然輕度低體溫在某些情況下是有利的,如在腦復(fù)蘇、體外循環(huán)等心內(nèi)手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)中,醫(yī)護(hù)人員常通過(guò)人為的降低體溫來(lái)降低機(jī)體代謝率,減少耗氧量,增加組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受性。但多數(shù)情況會(huì)引起術(shù)后麻醉蘇醒延遲、低氧血癥等[1]。本研究將靜脈輸入液體及術(shù)區(qū)沖洗液加溫后予雙側(cè)人工置換術(shù)中患者同時(shí),監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化,以探討溫?zé)嵋后w對(duì)其的影響,旨在進(jìn)一步證實(shí)溫?zé)嵋后w應(yīng)用于術(shù)中患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月～2008年1月在我院骨科擇期行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(雙膝關(guān)節(jié)或雙髖關(guān)節(jié))且符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)者90例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)式相同的患者;(2)全身麻醉,按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthiologist,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2];(3)無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;(4)無(wú)放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者;無(wú)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(5)神志清楚、思維能力及判斷力正常,同意參與本研究者。將入選病例隨機(jī)分為溫?zé)峤M與常溫組。因患者術(shù)中病情變化,雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)臨時(shí)改為單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù),剔除2例,實(shí)際觀察病例88例。其中,雙膝關(guān)節(jié)置換55例,雙髖關(guān)節(jié)置換33例。溫?zé)峤M患者44例(雙膝關(guān)節(jié)置換者28例,雙髖關(guān)節(jié)置換者16例),男16例,女28例,年齡 21～76歲,平均(55.44±15.06)歲;常溫組患者44例(雙膝關(guān)節(jié)置換者27例,雙髖關(guān)節(jié)置換者17例),男 20例,女24例,年齡 21～78歲,平均(54.14±15.14)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)手術(shù)前1 d訪視入選患者,了解患者相關(guān)情況,并向患者及家屬講解本研究相關(guān)知識(shí),取得患者及家屬同意;(2)患者入手術(shù)室前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22～24℃,所有靜脈輸入液體及術(shù)中沖洗液體均于手術(shù)前1 d備齊置于手術(shù)室內(nèi);(3)患者進(jìn)入手術(shù)室后連接床旁多功能監(jiān)護(hù)儀,建立上肢靜脈通路,同時(shí)給予常規(guī)保暖。

1.2.2 麻醉方法 所有入選患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg;麻醉誘導(dǎo)期均給予咪達(dá)唑侖 2 mg,地塞米松 10 mg,芬太尼 2 μ g/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg,愛(ài)可松 0.6 mg/kg。誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管,德國(guó)Drager呼吸機(jī)輔助呼吸,調(diào)節(jié)呼吸頻率12次/min,潮氣量 8～10 ml/kg,吸入七氟醚0.8～1 ml/h,應(yīng)用異丙酚加瑞芬太尼靜脈泵入維持,必要時(shí)給予注射用芬太尼、萬(wàn)可松,以達(dá)到患者神志消失,周身不感到疼痛,反射抑制和肌肉松弛等效果。

1.2.3 液體加溫及應(yīng)用方法 (1)靜脈輸入液體(包括庫(kù)存血)加溫:采用QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀及GS-YW-A輸液加溫器同時(shí)對(duì)液體及庫(kù)存血加溫;固定QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀于輸液架上,將輸液管道纏繞于該加溫器相應(yīng)的加溫槽內(nèi),然后置GS-YW-A輸液加溫器距患者靜脈穿刺點(diǎn)約10 cm處。液體自包裝袋流出后首先流經(jīng)纏繞于QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀的輸液管道,然后流經(jīng)GS-YW-A輸液加溫器,二者同時(shí)對(duì)液體加溫后輸入人體;加溫后輸入人體時(shí)的液體溫度為36.5～37.5℃。輸液過(guò)程中根據(jù)患者輸液速度調(diào)整儀器的加熱溫度;(2)沖洗液加溫:采用SHH?W21?600型恒溫水浴箱將術(shù)中沖洗液加溫至37℃恒溫使用;(3)液體的應(yīng)用方法:常溫組患者采用室溫為22～24℃的手術(shù)室內(nèi)放置的液體靜脈輸入(庫(kù)存血在使用前2 h由血庫(kù)取回)及進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗。溫?zé)峤M患者術(shù)中靜脈輸入加溫后溫度為36.5～37.5℃的溫?zé)嵋后w,并用37℃的恒溫沖洗液進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察時(shí)相的劃分 麻醉誘導(dǎo)后(T0)、術(shù)中1 h(T1)、術(shù)中2 h(T2)、術(shù)中3 h(T3)、術(shù)畢即刻(T4)、術(shù)后 10 min(T5)、術(shù)后 30 min(T6)、術(shù)后1 h(T7)、術(shù)后 2 h((T8)

1.3.2 觀察指標(biāo) 分別記錄以上9個(gè)觀察時(shí)相的心率和血壓,取三次測(cè)量的平均值。血壓記錄為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)后(T0)的值作為基礎(chǔ)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入計(jì)算機(jī),采用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.5進(jìn)行分析處理,P＜0.05為差異有顯著意義。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組之間體溫、心率、血壓比較采用t檢驗(yàn);組內(nèi)上述指標(biāo)各觀察時(shí)相與基礎(chǔ)值的多重比較采用S-N-K法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率比較(表1)

表1 兩組患者心率比較(次,±s)

表1 兩組患者心率比較(次,±s)

注:P示組間比較,**示 P＜0.01;#示組內(nèi)T1～T8與T0比較,P＜0.05

時(shí)間 溫?zé)峤M 常溫組 P值T0 84.86±8.32 83.46±9.74# 0.654 T1 68.15±10.06# 70.85±9.10# 0.198 T2 71.28±10.43# 74.47±12.14# 0.197 T3 75.31±11.68# 77.13±12.97# 0.499 T4 85.17±14.00 86.26±15.74 0.737 T5 91.07±5.88# 96.00±7.66# 0.001**T6 86.88±4.30 93.87±4.74# 0.000**T7 85.67±3.22 89.72±6.01# 0.000**T8 85.53±4.42 88.71±5.82# 0.006**

2.2 兩組患者血壓比較(表2)

表2 兩組患者血壓比較(mmHg,±s)

表2 兩組患者血壓比較(mmHg,±s)

*P＜0.05;**P＜0.01;#組內(nèi)T1～T8與T0比較P＜0.05

時(shí)間 收縮壓溫?zé)峤M 常溫組 P值舒張壓溫?zé)峤M 常溫組 P值平均動(dòng)脈壓溫?zé)峤M 常溫組 P值T0 127.03±1.45 123.03±10.270.118 76.56±58.74 75.36±11.47 0.615 93.30±9.71 92.31±9.71 0.975 T1 111.08±18.26#114.4±17.68# 0.423 59.48±10.87* 60.60±9.32* 0.634 74.60±12.90# 77.61±11.69# 0.297 T2 112.51±16.24#114.61±17.85# 0.598 60.81±9.26# 61.08±12.30# 0.915 77.85±14.36* 78.68±11.70# 0.786 T3 114.83±10.28#116.09±17.55# 0.852 63.65±10.62# 63.86±12.15# 0.938 78.80±12.10# 81.85±13.66# 0.931 T4 115.25±18.39#118.36±19.74# 0.500 64.48±17.05# 69.12±12.76# 0.189 83.22±20.26# 85.92±16.41# 0.530 T5 131.37±5.48#134.53±9.81# 0.091 82.56±5.62# 88.26±6.24# 0.013* 95.56±4.78# 102.80±5.40# 0.001**T6 128.59±2.27 132.63±3.86# 0.001**80.15±6.18# 84.62±8.67# 0.000**96.04±5.20 101.26±7.11# 0.001**T7 127.49±3.14 132.07±7.16# 0.001**79.50±4.05 84.36±4.23# 0.000**95.95±2.91 100.74±4.01# 0.000***T8 127.34±5.43 130.22±5.56# 0.028* 77.72±3.83 84.03±4.29# 0.000**94.33±2.83 99.42±3.69# 0.000**

3 討論

溫?zé)嵋后w對(duì)雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血壓、心率的影響表現(xiàn)為作用于術(shù)中體現(xiàn)在術(shù)后。心率、血壓是重要的生命體征。生命體征的穩(wěn)定是雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中必不可少的條件,也是患者術(shù)后順利康復(fù)的重要保證。而患者術(shù)中的麻醉情況、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中液體量及溫度均對(duì)生命體征有影響。因此,在麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中液體量相同的前提下,術(shù)中液體溫度是影響生命體征的重要因素。所以,監(jiān)測(cè)術(shù)中心率、血壓的變化可評(píng)價(jià)術(shù)中液體溫度對(duì)生命體征的影響。

本研究顯示,手術(shù)過(guò)程中兩組患者心率、血壓均較術(shù)前降低,差異有顯著意義(P＜0.05),這是麻醉作用的結(jié)果。麻醉會(huì)減慢患者術(shù)中心率、降低血壓,從而降低患者代謝率及耗氧量,減少術(shù)區(qū)滲血,保證患者術(shù)中平穩(wěn)渡過(guò)。本研究中,溫?zé)峤M心率、血壓均低于同期常溫組,但差異無(wú)顯著意義(P＞0.05)。說(shuō)明溫?zé)嵋后w與常溫液體對(duì)術(shù)中患者生命體征的影響一致。低體溫可降低組織代謝率,減少機(jī)體耗氧量,提高各組織器官對(duì)缺血、缺氧的耐受性。但是低體溫也可造成患者術(shù)中失血量增加、寒戰(zhàn)發(fā)生率升高、凝血功能障礙、免疫功能受損等不良反應(yīng)。因此,溫?zé)嵋后w在避免了低體溫對(duì)機(jī)體不良影響的同時(shí),與常溫液體相比并未加快患者術(shù)中心率、升高其血壓。而常溫組患者自術(shù)后10 min起心率、血壓及心肌耗氧量均高于溫?zé)峤M(P＜0.05),而其收縮壓也自術(shù)后30 min起高于同期溫?zé)峤M(P＜0.05)。一方面,這與其術(shù)畢處于低體溫狀態(tài)有關(guān)。即使輕度低體溫亦可致交感神經(jīng)興奮,心率增快,血壓升高,心臟負(fù)荷增加。另一方面,血壓升高還與血漿去甲腎上腺素濃度升高有關(guān)。研究表明[3],正常健康人體溫低于35.5℃時(shí),血漿去甲腎上腺素濃度可增加700%,致血壓升高。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。常溫組在術(shù)后2 h內(nèi)心率、血壓均高于T0水平,差異有顯著意義;而溫?zé)峤M心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓僅在術(shù)后10 min高于 T0水平,舒張壓在術(shù)后10 min、30 min高于 T0水平。這說(shuō)明常溫組患者術(shù)后心率、血壓升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),其生命體征恢復(fù)至術(shù)前水平較溫?zé)峤M所用時(shí)間也長(zhǎng)。這也是常溫組患者體溫較低造成的后果。

綜上所述,雖然溫?zé)嵋后w對(duì)雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中生命體征無(wú)顯著影響,但其可通過(guò)術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵋后w的方法,在減少低體溫所致并發(fā)癥的同時(shí)亦不增加術(shù)中心臟負(fù)荷,還可降低術(shù)后心率增加幅度,維持術(shù)后血壓平穩(wěn),利于維持患者血壓、心率的穩(wěn)定,對(duì)手術(shù)患者恢復(fù)更有益。

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[4]徐鵬.加溫輸液在神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)用的初步研究[D].天津醫(yī)科大學(xué),2004.

Study for the effects on heart rate and blood pressure by applied warmer fluids during s prosthetic replacement of joint

Dai Yongjing,Wang Jianrong,Yuan Weixiu,etc
(Departmentof Orthopedics,The General Hospital of PL A,Beijing100853)

ObjectiveTo study the effects on heart rate and blood pressure by applied warm fluid during prosthetic replacement of joints for the purpose of warm fluid's intra-operative application.MethodPatients with bilateral prosthetic replacement of joints were selected and randomly divided into two groups,forty-four patients in warm group with fluid of 36.5 to 37.5℃,and flushing them with fluid of 37℃,the forty-four patients in ambient temperature group with fluid of 22 to 24℃intra-operatively.The change of heart rate and blood pressure was measured and compared.ResultThere was no statistically difference in the change of heart rate and blood pressure when it was lower in warm group than that of ambient temperature group.There was statistically difference in the change of heart rate,diastolic blood pressure,mean blood pressure,MVO2postoperatively when it was lower in warm group from 10 min after operation;systolic blood pressure were also lower than that of ambient temperature group 30 min after operation(P＜0.05).ConclusionApplying warm fluid to patients with bilateral prosthetic replacement of joints will not increase heart rate and blood pressure while cut down the decline of body temperature simultaneously;and have some benefit on maintaining the postoperative heart rate and blood pressure.It is good for the patients.

Prosthetic replacement of joints Temperature Heart Rate Blood Pressure Nursing

本課題為軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助課題(01MA124)

代永靜(1981-),女,山東濟(jì)寧,碩士,護(hù)師,從事骨科護(hù)理工作

王建榮

R473.6,R472.3

A

1002-6975(2010)04-0294-03

2009-09-08)