崔國興

肛周膿腫的后期，膿汁向肛門白線以上的肛腸內(nèi)膜穿透排膿形成內(nèi)口，向肛門白線以下的肛門皮膚穿透排膿形成外口。內(nèi)、外口形成，肛周膿腫就進(jìn)入肛瘺階段。內(nèi)口、外口統(tǒng)稱瘺口，或稱主內(nèi)口，主外口，支瘺道末端的瘺口稱為副瘺口，或稱副內(nèi)口，副外口。

1 瘺口的形成

肛門周圍的感染可來源于四種途境:即肛內(nèi)感染(主要是來自肛隱窩肛門腺的感染，其次是來自肛內(nèi)黏膜的感染)，肛外感染(肛周皮膚外傷、炎癥，各種皮膚腺體炎癥的感染)原發(fā)感染(糖尿病、敗血癥等來自循環(huán)方面的感染)特殊感染(骶、尾骨結(jié)核流注感染等)由以上不同途境感染的細(xì)菌在肛門周圍某個組織間隙里引起炎癥，之后又經(jīng)過復(fù)雜的生化和病理過程而化膿。由于膿汁逐漸增多，膿腔壓力增高，膿汁向腸腔和體外穿透而形成瘺口。

內(nèi)口的形成有兩種形式:一種是沿肛門腺的原發(fā)感染境路發(fā)炎，化膿，擴(kuò)大成為內(nèi)口，這種內(nèi)口和肛門腺一致。另一種是肛周膿腫在肛腸內(nèi)膜最薄處穿透形成內(nèi)口，這種內(nèi)口和肛門腺不一致。

外口的形成也有兩種形式:一種是肛周膿腫向肛外皮膚最薄處穿透形成，另一種是手術(shù)切開不當(dāng)后遺外口。

2 瘺口的規(guī)律

2.1 內(nèi)口的規(guī)律 筆者統(tǒng)計(jì)122個肛瘺內(nèi)口見表1。

表1 筆者統(tǒng)計(jì)122個肛瘺內(nèi)口

2.1.1 6573律 根據(jù)表1，內(nèi)口合計(jì)數(shù)和百分比，按降次排列順序分別是:點(diǎn)位:6點(diǎn)31例占25%，大于5點(diǎn)20例占16%，大于7點(diǎn)18例占15%，大于3點(diǎn)15例占12%，大于2點(diǎn)8例占7%，大于9點(diǎn)7例占6%，大于11點(diǎn)6例占5%，大于4點(diǎn)4例3%，大于10點(diǎn)3例占2%，大于8點(diǎn)2例1%，大于12點(diǎn)1例0.8%。為了肛門局部檢查和手術(shù)時查找隱性內(nèi)口，特將以上排列順序簡化為6573律。

2.1.2 后多于前 根據(jù)表1，可見:4點(diǎn)至8點(diǎn)內(nèi)口75個，占61%，10點(diǎn)至2點(diǎn)內(nèi)口25個，占20%，內(nèi)口后側(cè)多于前側(cè)的原因顯然是后側(cè)有豐富的軟組織間隙，抗感染能力弱。而前側(cè)間隙小，多為致密組織，抗感染能力強(qiáng)之故。

2.1.3 左多于右 根據(jù)表1，可見:1點(diǎn)至5點(diǎn)內(nèi)口54個，占45%，7點(diǎn)至11點(diǎn)內(nèi)口36個，占30%。內(nèi)口左側(cè)多于右側(cè)的原因可能是由于在骨盆額斷面上直腸向左傾斜，左側(cè)又有乙狀結(jié)腸存在，左側(cè)的壓力大于右側(cè)。左側(cè)骨盆直腸間隙小于右側(cè)，對壓力的緩沖力小于右側(cè)，故左側(cè)感染的比例較大。

2.1.4 齒線上多于齒線位，齒線位多于齒線下 根據(jù)表1，齒線上84個，占69%，齒線位34個，占26%，齒線下4個，占3%。

2.2 外口的規(guī)律 筆者統(tǒng)計(jì)134個肛瘺外口，根據(jù)外口距肛門外緣的距離列表，表2。

表2 外口距肛門外緣的距離列表

2.2.1 5763律 根據(jù)表2，外口合計(jì)數(shù)和百分比，按降次排列順序分別是:點(diǎn)位:5點(diǎn)27例占20%，大于7點(diǎn)22例占16%，大于6點(diǎn)16例占12%，大于3點(diǎn)15例占11%，大于9點(diǎn)11例占8%，大于11點(diǎn)7例占5%，大于8點(diǎn)6例占4%，大于10點(diǎn)4例占3%，大于12點(diǎn)1例占0.8%。為了肛門局部檢查和手術(shù)時查找隱性外口，可將以上排列順序簡化為5763律。外口之所以6點(diǎn)位發(fā)生率少于5、7兩點(diǎn)，可能是膿腫向外穿透時受到肛尾韌帶間隔所致。

2.2.2 后多于前 根據(jù)表2可見:4點(diǎn)至8點(diǎn)外口78個，占58%，10點(diǎn)至2點(diǎn)外口30個，占22%.后側(cè)多于前側(cè)的原因同內(nèi)口的解釋。

2.2.3 左多于右 根據(jù)表2可見:1點(diǎn)至5點(diǎn)外口67個，占50%，7點(diǎn)至11點(diǎn)外口50個，占37%。左側(cè)多于右側(cè)的原因同內(nèi)口的解釋。

2.2.4 肛門緣外1～3 cm內(nèi)，外口最多 根據(jù)表2，肛門緣1～6 cm各點(diǎn)位外口合計(jì)數(shù)，按降次排列順序和百分比分別是:1～2 cm外口數(shù)58個占43%，多于2～3 cm 44個占33%，多于0～1 cm 13個占9%，多于4～5 cm 9個占6%，多于3～4 cm 7個占5%，多于5 cm以外3個占2%。外口的76%發(fā)生在肛門緣外1至3 cm環(huán)周之內(nèi)。其原因可能是膿腫在向外穿透時沿括約肌內(nèi)外的聯(lián)合縱肌纖維下行的結(jié)果。

2.3 索羅門氏定律 經(jīng)過肛門中部劃一橫線，如外口在此線之前，離肛門外緣不超過5 cm，則內(nèi)口多和外口在同一點(diǎn)位上，多為單純瘺。如外口在此線之后，離肛門外緣超過5 cm，則多瘺道彎曲，內(nèi)口在后正中線上。

3 瘺口的意義

3.1 瘺口的形成是肛周膿腫和肛瘺診斷的分界線。

3.2 瘺口作為慢性感染源的形式存在是肛瘺長久不愈的原因之一。對瘺道又具有排膿和減壓的作用，可以減輕感染，減輕疼痛。

3.3 瘺口在手術(shù)中的作用 瘺口是瘺道起止的標(biāo)志，存在的證據(jù)。外口呈隱性的甚少，即使呈隱性也因位置表淺而容易找到。而內(nèi)口，特別是假愈合期的副內(nèi)口，常呈隱性而難以查找。肛瘺的手術(shù)常常是從外口割到內(nèi)口，因此內(nèi)口對肛瘺手術(shù)的成敗具有重要的作用，但不是首要關(guān)鍵。傳統(tǒng)國內(nèi)外學(xué)者幾乎一致咬定肛瘺手術(shù)成敗的關(guān)鍵就是不遺漏內(nèi)口和正確處理內(nèi)口。筆者經(jīng)多年的研究敢于斷然的肯定，這一結(jié)論是錯誤的。因?yàn)?

3.3.1 遺漏內(nèi)口就必然遺漏和內(nèi)口相接連的一段支管，而不遺漏一切支管就不存在單獨(dú)遺漏內(nèi)口的問題。不遺漏一切支管，如對支管縫合關(guān)閉處理，則內(nèi)口也就自然隨之關(guān)閉，如果開放內(nèi)口，則內(nèi)口處也只是個破傷面，斷絕了瘺道的感染源之后，內(nèi)口完全可以愈合。如果對支管開放處理，則內(nèi)口隨同支管開放更可以隨支管一同痊愈。相反，如果遺漏了支管，即使把全部的主、副內(nèi)口可靠的封閉，則術(shù)后必然因支管處的繼發(fā)感染化膿而將封閉了的內(nèi)口重新穿透。因此是否遺漏內(nèi)口不是肛瘺手術(shù)成敗的首要關(guān)鍵，而不遺漏一切支管才是肛瘺手術(shù)成敗的首要關(guān)鍵。

3.3.2 本文在瘺口的形成中已闡明內(nèi)口不一定和肛門腺有關(guān)，不能把內(nèi)口和肛門腺混為一談。即便是肛門腺感染化膿擴(kuò)大成的內(nèi)口，瘺道形成之后，肛門腺組織也被瘺道的病理組織所穿插包裹，遭到了破壞，成了瘺道的組織部分。失去了原有腺組織的特性和病理價值。內(nèi)口本身也只是瘺道的一端，除了排膿和減壓之外沒有什么特殊的病理意義。因此術(shù)中不需要再對內(nèi)口，肛門腺做什么特殊的處理。