范新蕾

隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)老齡人口逐漸增加，老年急性大面積腦梗死患者呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。急性大面積腦梗死發(fā)病率占腦梗死的10% ～15%，是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈或皮質(zhì)支的完全性卒中，由于伴發(fā)嚴(yán)重腦水腫，常導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，中線移位，最終可形成腦疝，病死率可高達(dá)80%［1］，遠(yuǎn)高于非大面積腦梗死［2］。目前大面積腦梗死有腦疝征象時(shí)多主張外科手術(shù)治療，但老年人受到限制，仍以?xún)?nèi)科治療為主，首要治療措施是脫水降顱壓，主要應(yīng)用20%甘露醇，但甘露醇對(duì)心臟、腎臟副作用大，易引起心衰、腎衰，故限制了在老年人的用量和滴速，影響其脫水的效果，導(dǎo)致病死率居高不下。我們即以人血白蛋白聯(lián)合應(yīng)用于老年急性大面積腦梗死患者，觀察其脫水治療的效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于大面積腦梗死目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的定義，臨床多依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn):梗死灶最大直徑大于5 cm，并同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉［3］;或梗死面積＞13 cm2，并累及2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)者［4］。

1.2 臨床資料 2007年1月至2009年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的大面積腦梗死患者42例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及上述大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備下列條件:①年齡＞65歲;②首次發(fā)病;③發(fā)病24 h內(nèi)入院;④不同程度出現(xiàn)意識(shí)障礙和頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組21例，兩組間年齡、性別、病情程度及梗死范圍等方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，開(kāi)始治療時(shí)間均在發(fā)病后12～48 h內(nèi)。治療過(guò)程中觀察組1例、對(duì)照組3例放棄治療、自動(dòng)出院，自本研究中剔除。

1.3 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，包括吸氧、控制血壓、脫水、抗血小板聚集、腦細(xì)胞保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持治療等。此外，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用20%白蛋白注射液10 g靜脈滴注，1次/d，連用14 d。

1.4 療效評(píng)定 按中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分［5］，比較兩組在治療前和治療14、28 d的評(píng)分，計(jì)算出治療后28 d評(píng)分減少的百分?jǐn)?shù)，并根據(jù)減少的百分?jǐn)?shù)將療效分為5級(jí):①基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%;②顯效:評(píng)分減少46% ～90%;③有效:評(píng)分減少18% ～45%;④無(wú)效:評(píng)分減少0～17%;⑤惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示、采用t檢驗(yàn)，有效率比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分變化 兩組患者經(jīng)治療后均有不同程度好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少，觀察組較對(duì)照組評(píng)分減少較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且28 d時(shí)差異更為顯著(P均＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較()

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較()

28 d對(duì)照組組別 例數(shù) 治療前 治療后14 d 治療后20 20.25±4.14 12.89±3.67 8.25±2.5918 20.12±4.06 15.61±3.55 13.98±3.35觀察組

2.2 兩組治療28 d后臨床療效比較 統(tǒng)計(jì)治療28 d后兩組患者的治療顯效率及有效率，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療28 d后臨床療效比較(例)

3 討論

急性大面積腦梗死是缺血性腦血管病中的急危重癥，是指由于各種原因引起大腦主干動(dòng)脈持續(xù)痙攣或閉塞而致供血區(qū)的腦組織缺氧而產(chǎn)生廣泛壞死、水腫，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)性的腦梗死，發(fā)生嚴(yán)重腦水腫而出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，由于側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)、充分建立，大多數(shù)患者在24～48 h發(fā)展到最嚴(yán)重程度，近期死亡率高，死因主要是腦疝形成。本研究中對(duì)照組7例、觀察組2例均為發(fā)病3 d內(nèi)因腦疝死亡，符合本病的特點(diǎn)，與 Qureshi等的研究結(jié)果相似［6］。

大面積腦梗死病情的迅速惡化是由于腦水腫所致，易于形成腦疝是大面積腦梗死的特點(diǎn)，因此早期合理脫水治療是大面積腦梗死治療的關(guān)鍵，藥物的合理選擇和使用是臨床治療的首要問(wèn)題。甘露醇是最常用的滲透性脫水劑，但是其腎功能損害和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高，心臟負(fù)荷大，且易引起血管內(nèi)脫水、低血壓，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和顱內(nèi)壓增高患者中此類(lèi)現(xiàn)象更加明顯，另外甘露醇突然停藥可出現(xiàn)反跳而致腦水腫加重，故嚴(yán)重影響其臨床使用的安全性。本研究的對(duì)象為老年患者，多有不同程度的心、腎功能不全，故甘露醇的應(yīng)用受到限制，致對(duì)照組脫水效果不佳，死亡率較高，與Kasner等的報(bào)道相近［7］。

白蛋白是一種免疫增強(qiáng)劑，是具有神經(jīng)保護(hù)功效的唯一多功能蛋白質(zhì)，其改善神經(jīng)功能的機(jī)制包括增加血漿膠體滲透壓，減輕梗死區(qū)水腫;抗氧化，清除自由基;保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞;解除血管痙攣，改善腦損傷區(qū)局部微循環(huán);防止微小血栓形成;修復(fù)血腦屏障等［8，9］，血液中白蛋白水平與腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)［10］。由于腦水腫可在腦損傷后1～14 d內(nèi)呈漸進(jìn)發(fā)展，故盡早和持續(xù)應(yīng)用白蛋白至關(guān)重要。本研究中觀察組連用白蛋白14 d，能顯著改善神經(jīng)功能缺損程度，降低死亡率，早期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。白蛋白優(yōu)于甘露醇等其他脫水劑之處還在于其半衰期長(zhǎng)，約為21 d，能維持較長(zhǎng)時(shí)間的脫水作用，且作用溫和，不易滲漏到腦循環(huán)外或因突然停藥出現(xiàn)反跳。本研究發(fā)現(xiàn)治療28 d時(shí)觀察組與對(duì)照組比較，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異更加顯著，顯效率及有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，故我們認(rèn)為應(yīng)用白蛋白對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后亦有良好作用，利于后期康復(fù)。另外，商品白蛋白制劑是由經(jīng)乙型肝炎疫苗免疫后的健康人血漿或血清，用低溫乙醇工藝提取，再經(jīng)60℃10 h加熱進(jìn)行病毒滅活處理，因此該制劑臨床應(yīng)用較安全，不良反應(yīng)較少發(fā)生，本研究中觀察組未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，我們認(rèn)為人血白蛋白早期應(yīng)用治療老年急性大面積腦梗死應(yīng)用安全，效果明顯優(yōu)于甘露醇，值得臨床推廣應(yīng)用，但缺點(diǎn)是價(jià)格較昂貴，在國(guó)內(nèi)大量常規(guī)應(yīng)用有一定難度，希望制藥工藝能得到較大改良，使藥物成本能得到很好控制，以便推廣應(yīng)用。

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