翁志雄 余志金 劉志紅 陳惠新 彭曉峰 嚴(yán)山

消化性潰瘍(Peptic ulcer，Pu)最常見的并發(fā)癥是出血。大量研究已證明幽門螺桿菌(H.pylori，HP)感染是引起Pu的重要病因，但隨著國(guó)內(nèi)外日益重視根除HP感染，HP相關(guān)性潰瘍的發(fā)病率逐步下降，而HP陰性消化性潰瘍的發(fā)病率日趨增加［1］。目前發(fā)現(xiàn)，HP陰性消化性潰瘍有較嚴(yán)重的潰瘍病變、較長(zhǎng)時(shí)間的抗酸治療和較高的死亡率［1，2］。因此，分析HP陰性消化性潰瘍并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，并給予相應(yīng)的干預(yù)，以降低病死率及患者的醫(yī)療費(fèi)用顯得非常重要。本文就HP陰性消化性潰瘍并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 ①病例選擇:2004年5月至2009年5月本院收治的有完整病例資料的728例消化性潰瘍患者，其中HP陰性消化性潰瘍病138例，占18%(138/728)，患者年齡15～85歲，平均(61±5)歲，男 102例(73.0%)，女 36例(27.0%)，并發(fā)出血者共117例(84.0%);②診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有嘔血、黑便、便血癥狀、大便隱血陽(yáng)性、內(nèi)鏡下見潰瘍活動(dòng)性出血時(shí)診斷為PU合并出血。所有患者在行電子胃鏡檢查時(shí)，每例潰瘍患者從胃竇、胃體各取一組織于尿素酶檢查。同時(shí)所有患者作血清學(xué)檢查或14C呼吸試驗(yàn)，如果其中一項(xiàng)陽(yáng)性則為HP陽(yáng)性，如果所有檢查均為陰性則認(rèn)為HP陰性。所有入選患者均經(jīng)電子胃鏡和病理檢查排除惡性腫瘤。該項(xiàng)工作由我院腔鏡中心和病理科?？漆t(yī)師完成。

1.2 研究方法 采用病例-對(duì)照研究的方法。研究項(xiàng)目包括:性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腹痛、休克表現(xiàn)、高血壓、冠心病、糖尿病、服用非甾體抗炎藥情況、心理因素、伴隨疾病、潰瘍情況、血脂異常、凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白。上述資料均從住院病歷獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部研究資料在SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，文中資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)，對(duì)可能與H.pylori陰性消化性潰瘍并發(fā)出血相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，再?gòu)膯我蛩刂幸訮＜0.05為界，進(jìn)一步行多因素非條件logistic回歸(前向逐步法:似然比)相關(guān)統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 138例HP陰性消化性潰瘍是否發(fā)生出血的臨床資料比較 對(duì)HP陰性消化性潰瘍并發(fā)出血與未并發(fā)出血的兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)腹痛、有休克表現(xiàn)、有伴隨疾病者、潰瘍活動(dòng)期并發(fā)出血的發(fā)生率高，并與未出血組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.004、0.005、0.003)(表 1)。

表1 138例H.pylori陰性PU是否并發(fā)出血的臨床資料比較(例)

2.2 單因素分析 對(duì)HP陰性消化性潰瘍并發(fā)出血的單因素分析結(jié)果:無(wú)腹痛患者并發(fā)出血的比率大于未并發(fā)出血患者(P＜0.05)，并發(fā)出血的有休克表現(xiàn)患者大于未并發(fā)出血患者(P＜0.05)，伴隨疾病患者并發(fā)出血的比率大于未并發(fā)出血者(P＜0.05)，并發(fā)出血患者的潰瘍活動(dòng)期大于未并發(fā)出血患者(P＜0.05)，見表2。

2.3 多因素分析 將以上相關(guān)因素及臨床上推測(cè)有影響的因素引入Logistic回歸模型，校正各個(gè)因素之間的相互混雜，結(jié)果顯示在P＜0.01的水平上有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素4個(gè):無(wú)腹痛(OR=0.247，P=0.004)、有休克表現(xiàn)(OR=0.260，P=0.006)、伴隨疾病(OR=0.259，P=0.008)、潰瘍活動(dòng)期(OR=4.156，P=0.004)。這4個(gè)因素是HP陰性消化性潰瘍并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 138例H.pylori陰性PU并發(fā)出血相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析(例，%)

表3 138例H.pylori陰性PU并發(fā)出血的多因素分析結(jié)果

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同的國(guó)家、地區(qū)，按照不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HP陰性Pu的比率由16% ～25%不等。本研究中HP陰性Pu患者占潰瘍病患者總數(shù)的18%。香港地區(qū)一項(xiàng)研究［3］顯示，HP陰性Pu占潰瘍病患者總數(shù)的17%。在臺(tái)灣地區(qū)，390例Pu并發(fā)出血患者中，HP陰性者占16%［4］。俄羅斯的一項(xiàng)研究［5］顯示，在411例 Pu并發(fā)出血患者中，HP陰性者占17%。新西蘭研究顯示［6］，361例Pu并發(fā)出血患者中，HP陰性者占23%。本研究結(jié)果與香港和臺(tái)灣地區(qū)、俄羅斯結(jié)果相似，而低于新西蘭的研究。

最新一項(xiàng)研究顯示［7］，在345例Pu并發(fā)出血患者中，＜60歲、吸煙史、既往出血史、飲酒史、慢性阻塞性肺病、高血壓為高危因素。目前，H.pylori感染導(dǎo)致Pu已得到大多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)，但近年來HP陰性 Pu卻在逐年上升［2，8］。本研究證實(shí)，HP陰性Pu并發(fā)出血的主要危險(xiǎn)因素包括無(wú)腹痛、有休克表現(xiàn)、有伴隨疾病者和潰瘍活動(dòng)期。因而無(wú)腹痛、有休克表現(xiàn)、有伴隨疾病者和潰瘍活動(dòng)期是我們臨床選擇潰瘍防治和胃鏡檢查對(duì)象時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)考慮的因素。

本研究多因素分析表明無(wú)腹痛與HP陰性Pu并發(fā)出血密切相關(guān)，OR值為0.247，是獨(dú)立影響因素之一。這與Xia等的報(bào)道一致［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HP陰性Pu多為NSAIDs相關(guān)潰瘍，由于患者大多數(shù)有不同程度服用過 NSAIDs藥物，而NSAIDs藥物屬于有機(jī)弱酸類，在胃內(nèi)強(qiáng)酸環(huán)境下以分子形式進(jìn)入胃黏膜上皮細(xì)胞并在該處聚積，聚積到一定程度可造成該處黏膜損害，此過程通常病程短，無(wú)典型癥狀，同時(shí)易并發(fā)出血。

有研究顯示［9］，嚴(yán)格控制血壓及心率變化，可以減少Pu并發(fā)出血相關(guān)終點(diǎn)危險(xiǎn)性，并有早期預(yù)測(cè)出血病變程度的價(jià)值。在本研究中，在138例H.pylori陰性PU并發(fā)出血患者中，有休克表現(xiàn)者26例，單因素和多因素分析均顯示后者與出血率具有顯著的相關(guān)性，OR值為0.260，強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)有休克表現(xiàn)的觀察變量的重要，亦有利于早期判斷出血性潰瘍病情的一個(gè)重要指標(biāo)。從本研究?jī)山M病例資料的對(duì)比中，顯示伴隨疾病者增加HP陰性Pu并發(fā)出血的危險(xiǎn)性(OR 0.259;95%CI 0.096～0.699)。隨著我國(guó)人均壽命不斷增長(zhǎng)，老年人越來越多，而老年人容易伴隨重要器官疾病，如心腦血管病、代謝性疾病等。伴隨疾病容易造成對(duì)內(nèi)臟器官的血液循環(huán)障礙以及血液流變學(xué)的改變，而胃黏膜血流是重要的防御因子，對(duì)保護(hù)胃黏膜結(jié)構(gòu)與功能十分重要，維持胃黏膜血流，可使攻擊因子的損害降低到最小程度。當(dāng)黏膜發(fā)生缺血或淤血時(shí)可引起胃黏膜內(nèi)的自由基、白三烯等對(duì)胃黏膜造成損害。因此，加強(qiáng)防治HP陰性Pu的伴隨疾病，可有效降低出血率的發(fā)生。

本文結(jié)果提示，潰瘍數(shù)目、大小和黏膜炎癥在兩組病例資料對(duì)比中，均未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但卻顯示潰瘍活動(dòng)期為HP陰性Pu并發(fā)出血的重要影響因素。該組病變的出血率為69%(96/138)，出血的相對(duì)危險(xiǎn)性為4.156(95%CI 1.563～11.050)。由于潰瘍病灶在活動(dòng)期更易出現(xiàn)胃酸增多，粘液分泌減少，胃黏膜屏障功能破壞導(dǎo)致出血事件發(fā)生。Howden等［2］認(rèn)為，HP陰性Pu較其他類型潰瘍病更具嚴(yán)重的組織病理變化，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的抑酸治療。

綜上所述，對(duì)HP陰性Pu的出血率有獨(dú)立影響的因素包括:無(wú)腹痛、有休克表現(xiàn)、有伴隨疾病者和潰瘍活動(dòng)期。臨床醫(yī)生在診治HP陰性Pu患者時(shí)，應(yīng)注意這些因素的影響，采取預(yù)防與治療相結(jié)合的方法，可減少HP陰性Pu的出血率和復(fù)發(fā)率。

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