丁悅 曾展鵬 許杰 馬若凡 劉潔杏 秦礎(chǔ)強(qiáng) 黃健斌

近年來，多模式鎮(zhèn)痛在疼痛的控制中得到廣泛的應(yīng)用，不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物已被聯(lián)合應(yīng)用于急慢性疼痛的治療當(dāng)中，其鎮(zhèn)痛效果、耐受性和安全性都較單一使用某種藥物要好。氨酚曲馬多(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，每片含37.5 mg曲馬多和325 mg對(duì)乙酰氨基酚)是近年來的一種復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，其保留了對(duì)乙酰氨基酚的快速鎮(zhèn)痛效果，又有曲馬多的持久鎮(zhèn)痛效果［1］，已經(jīng)應(yīng)用于口腔科、乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛等，但在國內(nèi)骨科領(lǐng)域中應(yīng)用相對(duì)較少，尤其對(duì)慢性疼痛的療效方面文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)較少。2008年7～10月，對(duì)我院骨科門診124例疼痛患者(111例急性，13例慢性)給予氨酚曲馬多片治療，評(píng)價(jià)治療前后疼痛的緩解以及不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年7～10月，以124例就診于我院骨科門診的疼痛患者為研究對(duì)象，其中急性疼痛111例(疼痛持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月)，慢性疼痛13例(疼痛持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月)。入選標(biāo)準(zhǔn)為:1個(gè)月內(nèi)沒有使用過氨酚曲馬多;就診前1周的平均疼痛強(qiáng)度VAS≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)曲馬多、對(duì)乙酰氨基酚或本品中其他成份或阿片類物質(zhì)過敏的患者;酒精、安眠藥、麻醉劑、中樞鎮(zhèn)痛藥、阿片類或精神病藥物急性中毒的患者。

1.2 研究方法 疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS):0為無痛，10為最劇烈的疼痛。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行疼痛的VAS評(píng)分(包括過去1周最疼程度的評(píng)分、過去1周平均疼痛程度的評(píng)分和就診時(shí)疼痛程度的評(píng)分)，所有入選患者均給予以氨酚曲馬多治療，每次1片，3次/d，共服用5 d。然后復(fù)診再次進(jìn)行疼痛的VAS評(píng)分(包括治療后最疼程度的評(píng)分、治療后平均疼痛程度的評(píng)分和復(fù)診時(shí)疼痛程度的評(píng)分)，記錄鎮(zhèn)痛療效的評(píng)價(jià)(優(yōu)、良、差)以及不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 13.0對(duì)本次研究的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，并采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前后VAS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(α＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 111例急性疼痛患者中，年齡為(48.19±17.82)歲，最小為16歲，最大為87歲。男49人，女62人，平均疼痛天數(shù)為(20.2±11.3)d。骨性關(guān)節(jié)炎19例，骨折5例，踝關(guān)節(jié)扭傷2例，腰椎間盤突出癥31例，腰椎管狹窄3例，腰椎體滑脫癥1例，脊柱術(shù)后疼痛綜合征7例，急性肌肉損傷17例，骨質(zhì)疏松癥1例，肌肉勞損8例，筋膜炎1例，頸椎病10例，腰痛4例，痛風(fēng)2例。

13例慢性疼痛患者中，年齡為(55.62±15.97)歲，最小為33歲，最大為78歲。男8人，女5人。平均疼痛月數(shù)為(6.79±3.06)月。骨性關(guān)節(jié)炎2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，腰椎間盤脫出癥5例，頸椎病3例，痛風(fēng)2例。

療效分析急性疼痛患者治療前后疼痛程度的VAS評(píng)分(見表1)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療效評(píng)價(jià):優(yōu)45例，良49例，差17例，優(yōu)良率達(dá)84.7%。慢性疼痛患者治療前后疼痛程度的VAS評(píng)分(見表2)中，治療前后平均疼痛和就診時(shí)的VAS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后最痛的VAS尚不能認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。療效評(píng)價(jià):優(yōu)2例，良6例，差5例，優(yōu)良率達(dá)61.5%。

表1 急性疼痛患者疼痛程度VAS評(píng)分

表2 慢性疼痛患者疼痛程度VAS評(píng)分

2.2 不良反應(yīng) 111例急性疼痛患者中，出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生情況如下:頭暈16例(14.4%)、惡心5例(4.5%)、嘔吐9例(8.1%)、頭痛 2例(1.8%)、皮疹 3例(2.7%)、嗜睡 1例(0.9%)、便秘2例(1.8%)、納差1例(0.9%)，均在停用藥物后癥狀自行消失，無需特別治療;13例慢性疼痛患者均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

疼痛是對(duì)刺激或傷害后的不愉快的感覺和情緒上的體驗(yàn)，是人的生理因素、情感因素和理性因素三者相互作用的結(jié)果。傷害刺激感受器或游離神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而激活其他感受器，通過傳入神經(jīng)纖維把信息傳達(dá)到脊髓后角，再到達(dá)丘腦，最后到達(dá)大腦皮質(zhì)，而疼痛信息的調(diào)節(jié)由下丘腦，橋腦和軀體感覺皮層完成［2］。

急性疼痛是瞬間出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，可以表現(xiàn)為非常劇烈，包括創(chuàng)傷后、手術(shù)后的疼痛、骨折等。慢性疼痛定義為持續(xù)3～6個(gè)月以上的疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道抑郁癥狀也是導(dǎo)致疼痛由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘闹匾蛩兀?］。常見的慢性疼痛包括軟組織、腰背疼痛、肌筋膜疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)根性疼痛等。社會(huì)心理因素在慢性疼痛過程中起著重要作用［3］。

疼痛的階梯治療為:首先使用非選擇性NSAID(如對(duì)乙酰氨基酚)，如果有胃腸道不適，可改用COX-2類NSAID(如塞來考昔)或非選擇性NSAID+PPI(如奧美拉唑)，接著是弱阿片類藥物(如曲馬多)，再后是強(qiáng)阿片類藥物，最后是NSAID+阿片類藥物［2］。但臨床有時(shí)NSAID即使劑量達(dá)到最大限度也很難使慢性疼痛很好的得到緩解，反而明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，故對(duì)于有消化道病史或?qū)Ψ沁x擇性NSAID耐受的患者建議使用COX-2類NSAID。由于所有NSAID均有心臟、腎臟毒性，故老年人慎用。阿片類藥物有呼吸抑制作用、會(huì)影響認(rèn)知功能以及有成癮性，故長(zhǎng)期使用受到限制［4］。

疼痛的作用機(jī)制是多方面的，單一藥物難以覆蓋不同的作用機(jī)制。而且由于藥效、安全性和耐藥性等因素的限制，鎮(zhèn)痛藥的劑量不能無限的加大。單一的應(yīng)用一種鎮(zhèn)痛藥難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。因此聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥不僅可以有效的鎮(zhèn)痛，并且可以減輕單一藥物的劑量，從而減少其不良反應(yīng)的發(fā)生［1］。

氨酚曲馬多每片含37.5 mg曲馬多和325 mg對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)乙酰氨基酚是經(jīng)典的NSAID藥物，一般用于輕、中度疼痛，是一種弱的COX抑制劑，但其有抗痛覺過敏的作用［5］。對(duì)乙酰氨基酚一般每4～6 h用一次，每次劑量325～650 mg，每天最大劑量4 g，但有肝臟疾病患者劑量不能大于2 g，否則會(huì)出現(xiàn)肝中毒［2］。而曲馬多屬于弱阿片類中樞性的鎮(zhèn)痛藥物，作用于阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)，一般用于中重度的疼痛治療，呼吸抑制以及成癮作用較弱。曲馬多一般每4～6 h一次，每次50 mg，其鎮(zhèn)痛效果與300 mg的氨酚曲馬多相似［2］。這兩種成分的作用機(jī)制和藥物代謝動(dòng)力學(xué)是互補(bǔ)的，比例為8.7:1時(shí)互補(bǔ)作用最好。其中對(duì)乙酰氨基酚作用時(shí)間較快，給藥20 min后就起效，疼痛緩解快但失效也快，而曲馬多給藥后50 min才起效，緩慢達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值后作用緩慢減弱，從而氨酚曲馬多有起效快，維持久的特點(diǎn)［1］，目前認(rèn)為是一種理想的復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物。

在本次研究中，急性疼痛患者的疼痛在治療5 d后有明顯緩解，最痛VAS評(píng)分、平均疼痛VAS評(píng)分、就診時(shí)VAS評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而主要不良反應(yīng)發(fā)生率為:頭暈16例(14.4%)、惡心5例(4.5%)、嘔吐9例(8.1%)，均能在停藥后自行緩解。2007年中國多中心臨床協(xié)作組，曾對(duì)3325例骨科急性疼痛患者進(jìn)行氨酚曲馬多止痛治療，觀察了用藥后8 h的鎮(zhèn)痛效果、滿意度、不良反應(yīng)等情況，得出的結(jié)論是此藥物起效快、藥效好、滿意度高、安全性好［6］。2008年對(duì)100例經(jīng)歷中重度急性疼痛的骨科門急診和住院患者給予氨酚曲馬多治療，得出氨酚曲馬多起效快，顯效率高，醫(yī)患滿意度高，安全性好，是骨科急性疼痛臨床治療的理想選擇的結(jié)論［7］。62例骨科腰椎術(shù)后疼痛患者，用氨酚曲馬多治療后，鎮(zhèn)痛效果明顯，無明顯不良反應(yīng)［8］。國外在急性疼痛的藥物研究中，5個(gè)牙齒疼痛治療研究和2個(gè)術(shù)后疼痛治療研究中均表明氨酚曲馬多較單一使用其中一種成分效果要好，而且聯(lián)合治療沒有增加毒副反應(yīng)，僅有惡心、嘔吐、頭暈，停藥后自行緩解［1，9］。在17例人體急性疼痛模型中，氨酚曲馬多使疼痛的緩解較單一使用對(duì)乙酰氨基酚或曲馬多的效果更好，其在鎮(zhèn)痛及抗疼覺過敏方面上有協(xié)同作用［5］。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相近。

慢性疼痛是疼痛治療中的一大難題。在本次研究中，慢性疼痛的緩解不如急性疼痛緩解的效果顯著，治療前后平均疼痛的VAS評(píng)分和就診時(shí)的VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療前后最痛的VAS評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本實(shí)驗(yàn)中例數(shù)較少、使用時(shí)間較短有關(guān)，也可能是氨酚曲馬多在慢性疼痛的治療方面的確不如急性疼痛效果明顯。但在國外有一些氨酚曲馬多的藥物實(shí)驗(yàn)，在306名中重度關(guān)節(jié)炎患者疼痛治療實(shí)驗(yàn)中，氨酚曲馬多能使疼痛明顯緩解［10］;161例中重度腰疼痛患者中，氨酚曲馬多能有效緩解疼痛并且安全性較好［11］。兩個(gè)國外研究用藥天數(shù)均為90 d以上，這可能是造成本研究鎮(zhèn)痛效果不明顯的重要原因之一。

本次研究中，不良反應(yīng)僅在急性疼痛患者中出現(xiàn)，主要為:頭暈 16例(14.4%)、惡心 5例(4.5%)、嘔吐 9例(8.1%)。略高于其他研究結(jié)果［7］。

本次研究中，骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、扭傷、椎間盤突出癥、椎管狹窄、術(shù)后疼痛綜合征、急性損傷或創(chuàng)傷、肌肉勞損、頸椎病、腰痛、痛風(fēng)等疼痛中，使用氨酚曲馬多進(jìn)行治療，急性疼痛的最痛、平均疼痛的VAS治療前后有明顯下降，效果讓人滿意;慢性疼痛的最痛VAS治療前后差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而平均疼痛的VAS有下降，取得一定效果。在急慢性疼痛治療中，應(yīng)用氨酚曲馬多總體上效果讓人滿意。

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