秦 娜 劉 丹 單兆臣

我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年口腔醫(yī)學(xué)也在近年來得到了長足發(fā)展，老年人牙齒的保留與治療成為了老年口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分[1]，而根管治療術(shù)(Root Canel Therapy，RCT)又是各種牙髓和根尖周病變患牙保留的最有效治療方法[2,3]，是老年人口腔健康重要的基礎(chǔ)治療，在老年人的口腔臨床治療中正在得到逐漸普及。但是由于老年人生理、心理的特殊性，如常伴有全身系統(tǒng)性疾病、身體不便，導(dǎo)致治療過程中耐受性較差，同時由于增齡性變化導(dǎo)致根管預(yù)備步驟難度較大、治療時間較長、復(fù)診次數(shù)較多[4,5]，提高治療效率的余地不大，而傳統(tǒng)的冷牙膠側(cè)方加壓根充(下文簡稱冷側(cè)壓)法尤其是在后牙操作時存在患者開口時間長、開口度要足夠大等老年患者不易耐受的要求；連續(xù)波熱牙膠根管充填(下文簡稱熱牙膠)法是一種新型的、正在普及的根管充填方法，結(jié)合了冷側(cè)壓法和熱牙膠垂直加壓法的優(yōu)點，但是單一主牙膠尖的根尖封閉性稍差，本研究使用了改進的連續(xù)波熱牙膠根充法，增強了根尖的封閉能力，并針對老年患者的生理和心理特點，以冷側(cè)壓法為對照，對其在老年人根充的臨床應(yīng)用進行比較研究。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 ①2009年9月到2010年3月在北京口腔醫(yī)院老年口腔病科就診的患者213人，根據(jù)根管充填方法不同，將患者分為熱牙膠組和冷側(cè)壓組；②患牙診斷為各種牙髓和根尖周病變，包括各種牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死、牙周-牙髓聯(lián)合病變等；③患牙既往無根管治療或塑化治療史；④患者知情同意，進行根管治療術(shù)。常規(guī)進行根管預(yù)備、消毒等治療步驟，采用隨機雙盲原則將患牙分為兩組，實驗組采用連續(xù)波熱牙膠根管充填，對照組采用冷側(cè)壓法根管充填。本研究中的操作均由本文第一作者(口腔內(nèi)科醫(yī)師)完成，標準一致。

1.2 器械和材料 拔髓針(MANI公司)、不銹鋼擴大針(MANI公司)、不銹鋼K銼(Densply公司)、Justy II根管測量儀(TOESCO公司)、ProTaper鎳鈦根管銼(Densply公司)、Cortisomol根充糊劑(碧蘭公司)、側(cè)方加壓器(Densply公司)、垂直加壓器(VDW 公司)、錐度 0.02、0.04及0.06的牙膠尖(Densply公司)、E&Q plus連續(xù)波熱牙膠根管充填系統(tǒng)(Meta公司)。

1.3 根管治療術(shù)(RCT)步驟 所有患牙都在無痛條件下治療：牙髓炎病例在局麻下或失活后治療；牙髓壞死病例常規(guī)治療；根尖周炎病例在急性期腫痛緩解后治療。常規(guī)開髓、清理髓腔(必要時超聲去除髓石或根管口鈣化物)、拔髓，采用冠向下法預(yù)備根管：根據(jù)術(shù)前X線根尖片用10#或8#根管銼探查根管至全部根長或根管彎曲部以上，根管冠方擴大(GG鉆或ProTaper Sx銼)，并確定工作長度(WorkingLength，WL)，順序使用ProTaper S1→S2→F1→F2銼(單根管的上頜切牙、側(cè)切牙、尖牙以及下頜前磨牙由于根管粗大，統(tǒng)一預(yù)備到F3銼，其余根管均預(yù)備到F2銼)，逐步擴大根管冠1/3、根管中1/3和根尖1/3，每換一次銼都使用2%氯亞明沖洗，并使用EDTA凝膠潤滑根管并化學(xué)去除根管壁感染物質(zhì)，隨后進行一次性根管充填，或常規(guī)根管或髓腔封藥(甲醛甲酚FC或氫氧化鈣糊劑)，一周后根管充填。

實驗組采用改進的連續(xù)波熱牙膠法根管充填。根據(jù)根管預(yù)備的情況選取適合的錐度0.04或0.06的主牙膠尖試尖(下頜切牙、側(cè)切牙和尖牙根管由于較細、長，統(tǒng)一使用錐度0.04的主牙膠尖，其余牙齒的根管均使用錐度0.06的主牙膠尖)，使其在根尖有“回拉阻力”，切去尖端0.5mm，用螺旋輸送器向根管內(nèi)導(dǎo)入少許根充糊劑并開始計時(精確至秒)，將主牙膠尖插入根管內(nèi)，使用側(cè)壓器側(cè)方加壓并放入15#錐度0.02牙膠尖2-4根，再用加熱筆尖燙斷根管口外的牙膠尖，再加熱根管內(nèi)牙膠尖并垂直加壓，反復(fù)操作直至牙膠壓至距根尖止點4-5mm處，根管中1/3和冠方1/3用熱牙膠回填，每次約2mm，并垂直加壓完成充填，多根管患牙其余根管采用相同方法完成根充，再次記錄時間。根充后拍X線根尖片檢查。

對照組采用冷側(cè)壓法根管充填。選取適合的錐度0.02的主牙膠尖并切去尖端0.5mm，用螺旋輸送器向根管內(nèi)導(dǎo)入少許根充糊劑并開始計時(精確至秒)，將主牙膠尖插入根管內(nèi)，并用側(cè)壓器側(cè)方加壓，隨后置入副牙膠尖，反復(fù)操作直至牙膠達到根管口下方1-2mm，用加熱器械切斷根管口外的牙膠尖完成充填，多根管患牙其余根管采用相同方法完成根充，再次記錄時間。根充后拍X線根尖片檢查。

X線根尖片檢查后酌情光固化樹脂或銀汞充填，殘根或殘冠樁冠修復(fù)。

1.4 評價指標

1.4.1 X線根尖片判定標準：①恰填：充填材料距根尖 0.5mm-2mm，嚴密封閉根尖孔，根管形態(tài)呈連續(xù)錐度，充填材料無縫隙、空泡(見圖1)；②欠填：材料距離根尖2mm以上或根尖封閉不嚴密，根管形態(tài)錐度不連續(xù)，充填材料有縫隙、空泡；③超填：牙膠尖和(或)糊劑超出根尖外。

1.4.2 側(cè)支根管充填情況：根充后X線根尖片顯示的側(cè)支根管的封閉情況(見圖2)。

1.4.3 根管充填時間：按牙位分為上下頜以及前牙組、前磨牙組和磨牙組，并按牙位記錄根充所用時間(從導(dǎo)入根充糊劑到該患牙所有根管充填完畢的總時間)。

1.4.4 術(shù)中疼痛：根充過程中出現(xiàn)的暫時性疼痛或不適，以患牙為單位記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：將數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件，并進行卡方檢驗和t檢驗。

2.結(jié)果

2.1 患者資料 共計213名患者，平均年齡62歲，共計238顆患牙，459個根管。其中熱牙膠組115人，共129顆患牙，根管254個；冷側(cè)壓組98人，患牙109顆，根管205個，兩組人數(shù)差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.35，P＞ 0.05)。

2.2 根管充填情況比較 熱牙膠組恰填率為89.92%，冷側(cè)壓組恰填率為79.82%，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義。熱牙膠組在側(cè)支根管充填率上較冷牙膠組有明顯差異(見表1、表2)。

表1 兩組根管充填情況比較

2.3 根充所用時間比較 根據(jù)不同牙位所用根充時間比較，只有下頜前牙組根充所用時間的比較中，冷、熱牙膠組沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其余各組熱牙膠組用時均少于冷側(cè)壓組，而且越是存在粗大根管的牙齒，熱牙膠根充所節(jié)省時間越明顯(見表3)。

表2 兩組側(cè)支根管充填情況

表3 兩組在不同牙位根充所用時間的比較

2.4 術(shù)中疼痛情況 根充術(shù)中兩組里都有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度疼痛或不適感覺，雖然熱牙膠組疼痛比例相對較高，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間并沒有差異(見表 4)。

表4 兩組根充術(shù)中疼痛情況比較

3.討論

老年人的患牙因牙髓增齡性變化，繼發(fā)性牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)不斷增加，造成髓腔和根管鈣化明顯增加，使根管預(yù)備難度顯著增加，雖然使用大錐度機用鎳鈦擴大針采取冠向下法根管預(yù)備，能夠提高根管預(yù)備的效率，但是由于老年人根管特點仍然需要多次X線根尖片檢查，甚至根管顯微鏡和根管超聲設(shè)備等的使用，再加上老年人往往存在基礎(chǔ)疾病、開口度及開口時間有限、對治療耐受差等特點，使老年患者的根管預(yù)備這個步驟所需的時間和復(fù)診次數(shù)增加，這就要求根管治療的另一個關(guān)鍵步驟——根管充填，能在保證治療質(zhì)量的前提下盡量減少復(fù)診次數(shù)、治療疼痛和治療時間，以適應(yīng)老年人的特點，而根管充填這步目前在國內(nèi)開展更多的方法仍然是冷側(cè)壓根管充填法，但隨著熱牙膠根管充填技術(shù)的不斷推陳出新和普及，其中優(yōu)點突出的連續(xù)波熱牙膠根管充填技術(shù)已經(jīng)成熟、可靠，臨床應(yīng)用不斷增加，本研究就是要對改進的連續(xù)波熱牙膠根充法在老年人根管充填中的臨床應(yīng)用進行比較研究。

Schilderls提出了三維根管充填的概念：嚴密地充填整個根管系統(tǒng)，包括主根管、副根管、側(cè)支根管及各種根管不規(guī)則區(qū)[6]。完善的根管充填可以有效阻斷根管系統(tǒng)與根尖周組織的交通，防止根管再感染，并可以防止根尖周病變的產(chǎn)生或促進根尖周病變的愈合[7]。

冷側(cè)壓根管充填具有如充填效果比較好；操作技術(shù)易學(xué)、易掌握；可以由一位醫(yī)師單獨完成操作；所需器械、材料少，設(shè)備費用低等優(yōu)點，常作為評價其他根管充填方法的標準，但是由于常溫下牙膠的變形能力有限，無法達到良好的三維充填效果。

熱牙膠根管充填法用牙膠加熱軟化后具有流動性的特點，使其在壓力的作用下順應(yīng)根管壁的復(fù)雜形態(tài)，形成均勻致密的整體，從而達到較理想的三維根管充填效果。熱牙膠垂直加壓根管充填法是最經(jīng)典的熱牙膠充填技術(shù)，由于使用了大錐度非標準主牙膠尖封閉根尖孔，所以可以有效避免超填，連續(xù)波充填技術(shù)是從其發(fā)展、改進而來的方法，用攜熱加壓器加熱并加壓主牙膠尖，從而很好的控制了加熱溫度、縮短了操作步驟和時間，使其既具備冷側(cè)壓法控制主尖防止超填的優(yōu)點，又具備了熱牙膠垂直加壓根管充填嚴密的優(yōu)點[2,8]。研究表明，根尖處根管直徑變化范圍很大[9]，近遠中徑和頰舌徑差別可以很大[10]，雖然使用了ProTaper這種大錐度鎳鈦銼也不能將根尖處根管預(yù)備成標準圓形，也就是說根管橫截面并非圓形，而如果只使用單根錐度0.04或0.06的非標準牙膠尖作為主尖封閉根尖孔時，為了不灼傷根尖組織，加熱器械只能加熱到距根尖4-5mm處，雖然經(jīng)過加熱軟化和垂直加壓的牙膠具有一定的流動性，根尖1/3微滲漏較冷牙膠有明顯改善，但仍然存在微滲漏[11]，因此為了進一步保證根尖處根充物的密合，又不過多使用存在收縮可能的根尖封閉劑，增加根尖處牙膠量是有效的方法，因此本研究使用的連續(xù)波根充法改進之處在于：根據(jù)根尖處的空間使用了冷側(cè)壓法壓入2-4根錐度0.02的副牙膠尖，這樣可以提高連續(xù)波充填技術(shù)的根尖封閉能力。

本研究根充所用時間以牙位為單位計時，原因如下：①不管單根管牙齒還是多根管牙齒，根管充填的操作都是一個連續(xù)、不間斷的過程，所有根管充填完畢才是患牙根充步驟的完成；②多根管牙齒根管充填過程受到很多因素影響，如牙位、根充視線、隔濕效果、根管方向、根管之間角度、根管彎曲程度，還有在老年患者中必須常規(guī)考慮的張口耐受程度(時間、開口度等)等因素。如果使用單個根管根充時間作為比較，明顯不能真實反映實際的操作，因此本實驗為了減小因牙位造成的誤差，將患牙分為上、下頜以及前牙、前磨牙和磨牙組進行以牙為單位的根充時間統(tǒng)計，更能客觀反映臨床實際治療。

本實驗冷側(cè)壓法根充的恰填率為79.82%，與彭彬[12]等人使用試尖后的冷側(cè)壓根充恰填率62-83.6%相符，而本實驗使用的改進后的連續(xù)波熱牙膠根管充填方法恰填率達到了89.92%，明顯高于冷側(cè)壓法，同時由于熱牙膠的流動性，側(cè)支根管的充填情況也明顯好于冷牙膠。另外在根充所用時間方面熱牙膠組也具有明顯優(yōu)勢。這些優(yōu)勢對于老年口腔患者都具有非常實際的意義。

根管充填過程中，使用熱牙膠充填時,有11名患者感到不適 ,其主要陳述有灼熱感或脹痛，但很快緩解。這涉及到高溫牙膠對牙周組織的刺激的問題，有研究表明只要術(shù)者正確操作，這種方法不會對牙周組織有損害[13,14]，因此筆尖加熱工作不應(yīng)超過4秒。采用冷側(cè)壓法根管進行充填時，7名患者主訴有鈍性脹痛感，這種脹痛在進行側(cè)方加壓時明顯，當拔出側(cè)方加壓器時，癥狀立刻消失，這可能與側(cè)方加壓時根管內(nèi)壓力的改變有關(guān)。本研究中兩種方法產(chǎn)生的根充時疼痛并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，也就是說連續(xù)波熱牙膠充填法在治療過程中并不會給老年人帶來更多的不適癥狀。

綜上所述，改進的連續(xù)波熱牙膠根管充填法應(yīng)用于老年患者具有突出的優(yōu)點，同時老年人易于接受、耐受性高，可以有效提高老年人根管治療的質(zhì)量和效率。

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