李曉娜 方加鑠 朱澌潔

根管治療是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，而完善的根管預(yù)備是根管治療取得成功的關(guān)鍵。老年人的根管由于增齡性變化，牙髓發(fā)生鈣化變性的幾率增加，繼發(fā)性及修復(fù)性牙本質(zhì)亦會不斷形成，根管更為狹窄和彎曲，造成根管預(yù)備難度增大，影響根管治療的順利進行。鎳鈦合金機用根管預(yù)備器械具有的超彈性和記憶性，有利于保持根管的原始形態(tài)，能明顯提高根管預(yù)備的工作效率，并降低醫(yī)生的疲勞程度，減少根管預(yù)備并發(fā)癥的發(fā)生率[1,2]。以往研究表明不同機用鎳鈦器械的切割效率、性能及成形效果存在顯著差異[3-5]。本研究用兩種設(shè)計特點不同的機用鎳鈦器械Mtwo和ProTaper應(yīng)用于老年人磨牙根管預(yù)備，評價這兩種機用器械預(yù)備磨牙根管的效果。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2009年7月-2010年7月在廣東省口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診的55例年齡超過60歲的老年患者的60顆磨牙為研究對象，男30例，女25例，年齡60-87歲，平均年齡69歲。納入標準為①診斷為急、慢性牙髓炎或根尖周炎的恒牙，無牙髓治療史;②患牙根尖孔已完全形成且根管通暢;③患者知情同意。排除標準為①患牙有重度牙周炎，松動度在Ⅱ°以上，牙周袋深度大于6mm;②牙縱折;③根管有明顯鈣化者;④患者有嚴重全身性或系統(tǒng)性疾病;⑤患者不合作。

1.2 器械與材料 Mtwo機用鎳鈦銼(VDW公司，德國)；ProTaper機用鎳鈦銼(Dentsply Maillefer公司，瑞士)；X-Smart馬達(Dentsply公司，美國)，不銹鋼K銼、機用擴孔鉆(Dentsply公司，美國)，VDW根管測量儀(VDW 公司，德國)，AH plus糊劑(Dentsply公司，美國)，牙膠尖(Dentsply公司，美國)，EDTA(美塔生物材料株式會社，韓國)，2.5%次氯酸鈉，17%EDTA。

1.3 研究方法

1.3.1 試驗分組 60顆患牙隨機分為A、B、C 3組，每組20顆。A、B組分別用Mtwo和ProTaper預(yù)備根管;C組用不銹鋼K銼預(yù)備根管，為對照組。

表1 三組患牙根管數(shù)目

1.3.2 治療步驟 患牙常規(guī)開髓，揭髓頂；用6號、8號或10號擴大針(銼)配合2.5%的次氯酸鈉和EDTA凝膠疏通根管；用根管測量儀測量根管工作長度，用G鉆敞開根管上段。A、B兩組用K銼備至15號后開始使用鎳鈦器械。A組用Mtwo根管預(yù)備系統(tǒng)(預(yù)備方法見說明書)配合EDTA凝膠來預(yù)備根管至0.06錐度25號，每根器械在根管內(nèi)的使用次數(shù)不超過 20次； B組用ProTaper機用根管預(yù)備系統(tǒng)(預(yù)備方法見說明書)配合EDTA 凝膠來預(yù)備根管至F2，每根器械在根管內(nèi)的使用次數(shù)不超過20次；C組用K銼采用逐步后退法行根管預(yù)備，工作長度備至25號，逐步后退至40號。三組根管預(yù)備完成后均用2.5%次氯酸鈉加17%EDTA沖洗，超聲蕩洗(15號超聲銼放入根管的中1/3與根尖1/3交界處,超聲振動2min，功率為中檔，超聲銼在根管內(nèi)振動時,盡量不接觸根管壁同時不做提拉和環(huán)形運動以防止出現(xiàn)根管偏移)，干燥，封氫氧化鈣于根管內(nèi)1周，若術(shù)前存在瘺管，則封Vitapex糊劑2周。復(fù)診時用根管測量儀確定工作長度后，用牙膠尖及AH plus根充糊劑采用側(cè)向加壓法充填根管。以上操作由同一醫(yī)生完成。

1.3.3 療效評價 每個患牙均記錄根管預(yù)備操作時間、是否發(fā)生器械折斷以及根備后一周內(nèi)是否發(fā)生術(shù)后疼痛。操作時間為用第一只器械開始到最后一只器械完畢的擴銼時間的總和，不包括沖洗根管、干燥根管、根管測量及換針等非擴銼時間。

患牙治療前及根管充填后均拍攝X線片(同一患牙術(shù)前術(shù)后均采用同一投射角度)，根據(jù)X線片評價根管預(yù)備和充填的效果，并記錄根管偏移及根尖阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況、根管充填程度及根管的錐度和流暢度。

根管預(yù)備的評價標準分2個等級：①根管形態(tài)好：錐度、流暢度好；根管形成冠方大、根端小的連續(xù)錐形,無偏移;②根管形態(tài)差：錐度、流暢度差；根管走向改變，有臺階形成，或出現(xiàn)圓柱狀根管形態(tài)[6]。

根管充填的評價標準分3個等級：①適充：根充材料距根尖不超過2mm，根管封閉嚴密;②欠充：根充材料距根尖2mm 以上或根管封閉不嚴密;③超充：根充材料超出根尖[7]。

術(shù)后疼痛評價標準分級：完全無痛；1級：輕微疼痛，不影響咬合；2級：中度疼痛，影響咬合；3級：嚴重疼痛，不能咬合，甚至腫脹。2-3級評為有疼痛。

1.3.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，單因素方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗，所有資料的檢驗水準均設(shè)為P＜0.01。

2.結(jié)果

2.1 根管預(yù)備時發(fā)生根管偏移、器械折斷、根管預(yù)備的操作時間及患牙術(shù)后疼痛的情況

三組患牙根管預(yù)備時發(fā)生根管偏移、器械折斷、患牙術(shù)后疼痛(見表2)和根管預(yù)備操作時間的情況(附圖)。由表2可見：C組有7個根管發(fā)生偏移，術(shù)后疼痛4例；A、B組無根管偏移、無術(shù)后疼痛；B組有2例發(fā)生器械分離，A、C組無器械折斷。由附圖可見根管的預(yù)備時間以A組最短，C組最長，A組和B組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.01)，A組和B組與C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.01)。

表2 三組患牙根管預(yù)備發(fā)生根管偏移、器械折斷及術(shù)后疼痛的情況

2.2 根管充填的情況

A、B組各有3個根管少量糊劑超充，均無欠充發(fā)生；C組有2個根管糊劑超充，1個根管牙膠尖超充約1mm，4個根管欠充約1-3mm(見表3)。

表3 三組根管充填情況比較［個數(shù)(%)］

3.討論

老年人隨著年齡的增長，牙髓鈣化的發(fā)生率也增加，同時繼發(fā)性牙本質(zhì)在人的一生中不斷形成，髓腔由大變小，根管走向也變得復(fù)雜。此外，在各種外界刺激的作用下修復(fù)性牙本質(zhì)不斷形成，牙頸部根管口和根管明顯縮小閉鎖，這都使得老年人根管治療難度增加，尤其是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變的磨牙[8]。根管預(yù)備是根管治療術(shù)中最為關(guān)鍵的一步，目的在于徹底去除根管內(nèi)的壞死組織，最大限度地清潔根管，同時需保持根管走向，形成冠方大、根端小、錐度連續(xù)的形態(tài)。鎳鈦器械具有較大錐度，可預(yù)備出從根管口到根尖的具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，器械錐度即是預(yù)備后根管的錐度[1,2,9]。

ProTaper機用鎳鈦銼系統(tǒng)是目前較為常用的機用鎳鈦銼系統(tǒng)，采用冠-根向逐步深入預(yù)備技術(shù)，具有成形效果良好，預(yù)備效率高等優(yōu)點[2]。ProTaper突出的特點為錐度的多樣化，即在同一銼上具有各種多變的錐度以便進入根尖特殊區(qū)域，從而減少了為達到工作長度而反復(fù)操作的次數(shù)，具有較好的彈性、效率和安全性[10]。Mtwo機用鎳鈦器械是最近引入市場的新一代機用鎳鈦器械，在設(shè)計及使用上均有別于ProTaper、Hero642和K3等其他的鎳鈦器械[11]。Mtwo鎳鈦器械采用“同步技術(shù)”進行根管預(yù)備，即在每次根管預(yù)備時都要達到根管工作長度。由于Mtwo鎳鈦器械的尖部只有導(dǎo)向作用而沒有切削功能，所以首先必須使用手用初尖銼尋找根管的原始通道，然后依次使用鎳鈦器械進行提拉式根管預(yù)備，所有器械預(yù)備的長度都要達到根管的工作長度并使管壁光滑。

Mtwo在設(shè)計上具有幾個特點：①其切削刃部的錐度多樣、可變及連續(xù)變化的螺旋仰角和溝槽有利于殘屑移出,不易將根管內(nèi)的感染物質(zhì)推出根尖孔，使術(shù)后的疼痛率明顯降低[12,13]。②Mtwo鎳鈦器械銼的平面切割刃口減弱了器械對根管彎曲部位外側(cè)面的切削，使得器械能夠維持根管走向，能夠較好的保持工作長度[14]。③Mtwo系統(tǒng)的器械橫斷面呈有效的斜“S”型，具有良好的根管內(nèi)碎屑的排除能力，具有更好的牙本質(zhì)切削效率[11-15]。④Mtwo鎳鈦器械切割刃的螺旋幾乎和牙本質(zhì)表面垂直，能避免切割刃口嵌入到牙本質(zhì)內(nèi)，這些都在一定程度上降低了器械分離的發(fā)生率[15]。

本研究表明，Mtwo與ProTaper兩種鎳鈦器械預(yù)備老年患者的磨牙根管極少出現(xiàn)根管偏移等并發(fā)癥，預(yù)備后的根管形態(tài)光滑、連續(xù)、流暢，具有良好的錐度，術(shù)后疼痛的發(fā)生少且程度輕。對照組不銹鋼K銼在預(yù)備老年后牙根管較易產(chǎn)生根管內(nèi)并發(fā)癥，且操作繁瑣，費時費力。在Mtwo與ProTaper兩種鎳鈦系統(tǒng)臨床操作的比較中，筆者發(fā)現(xiàn)ProTaper機械預(yù)備時需手用銼預(yù)備至15或20號時，S1、S2才可到達工作長度，對于一些狹窄彎曲的根管，需采用6號或8號手用銼通暢根管，至手備到15或20號往往需要較長的時間；而采用Mtwo系統(tǒng)，在手用銼達到10號形成通路之后就可以10號0.04錐度的鎳鈦銼進入根尖開始根管的機械預(yù)備，更為省時省力，尤其適合于像老年人這樣的狹窄彎曲的根管。

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