程寶珍,張小紅

嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的提高,有賴于把握最佳的搶救時間和高效合理的搶救措施的實施。而贏得寶貴的搶救時間,護理流程的優(yōu)化、搶救過程中護理人員高效配合至關(guān)重要,它是急救成功的基石。我院急救中心自2004年10月成立以來采用優(yōu)化的急救護理流程優(yōu)化,取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2008年2月—2009年1月135例嚴(yán)重多發(fā)傷(ISS≥16分)病人為優(yōu)化組,其中男 102例,女 33例;年齡3歲～81歲(37.7歲±5.0歲);致傷原因:交通傷 96例,墜落傷 21例,爆炸傷6例,刀砍傷4例,機器傷2例,其他6例;損傷部位及類型:腦和胸部傷39例,腦和四肢傷27例,胸和腹傷 24例,腦、胸、腹傷 18例,腦、腹傷 15例,胸、腹、四肢傷6例,腹、四肢傷6例。另以2003年10月—2004年 9月90例(ISS≥16分)病人為對照組,其中男63例,女 27例;年齡3歲～83歲(36.3歲±6.2歲);致傷原因:交通傷63例,墜落傷 15例,爆炸傷4例,刀砍傷3例,機器傷1例,其他4例;損傷部位及類型:腦、胸部傷30例,腦、四肢傷 16 例,胸、腹傷14例,腦、胸、腹傷12例,腦、腹傷10例,胸、腹、四肢4例,腹、四肢4例。兩組資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 優(yōu)化組采用優(yōu)化的急救護理流程即接診流程優(yōu)化、救護流程優(yōu)化(VIPCGN)、人員配置優(yōu)化,GRS專職化急救護理模式。對照組采用常規(guī)的急救護理流程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理,采用t經(jīng)驗、χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 優(yōu)化前后救護效果對比

3 討論

創(chuàng)傷急救應(yīng)重視傷后1 h的黃金搶救,10 min的白金急救[1],使病人盡可能短時間內(nèi)獲得最確切的救治。采用合理的多發(fā)傷急救護理程序,使急救護理的各項操作快速、準(zhǔn)確、有序的進(jìn)行,使病人在最短時間內(nèi)獲得有效救治。以往的護理模式是分診※掛號※醫(yī)生診斷※被動執(zhí)行醫(yī)囑,往往耽擱數(shù)分鐘,人員配置是1名高年資護士,1名低年資護士,搶救秩序稍混亂。優(yōu)化創(chuàng)傷急救護理程序后,傷情評估由120 s縮短至30 s內(nèi)完成,使評估和搶救生命同時進(jìn)行,變被動執(zhí)行醫(yī)囑為主動搶救,如以前氣管插管大多數(shù)由麻醉科醫(yī)生完成,往往要耽擱5 min～6 min,甚至更長,而現(xiàn)在則由急診護士操作,即刻就能完成。以往等待血壓測量結(jié)果和醫(yī)生確診后予以抗休克,而現(xiàn)在初評后立即實施,讓病人在最短時間內(nèi)得到了救治,為挽救生命創(chuàng)造了必要條件,充分體現(xiàn)了時間就是生命。

3.1 接診流程優(yōu)化 實行先搶救,后掛號繳費的綠色通道制度。急診護士在接診嚴(yán)重多發(fā)傷病人時,立即送入搶救室,迅速評估,及時通知醫(yī)生救治。要求病人入室30 s內(nèi)完成初步分診,1 min～2 min氣道通暢給氧,2 min～3 min建立靜脈通道同時留取血標(biāo)本備血化驗,3 min建立監(jiān)護,5 min完成早期檢查,5 min～8 min完成止血包扎固定(以大出血為主的病人,先以止血為主1 min～2 min完成),15 min～20 min完成術(shù)前準(zhǔn)備置管等。協(xié)助陪同相關(guān)輔助檢查,及時安全轉(zhuǎn)運。全程實行一站式服務(wù),無縫隙護理。

3.2 評估病情優(yōu)化 實行初評-早期檢查-再評估。護士接診病人30 s內(nèi),通過“邊看、邊問、邊查”進(jìn)行初評?？?看意識、瞳孔、呼吸、面色、體位、血跡及嘔吐物污染情況;問:問清與創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié);查:查受傷的部位、范圍及程度、毛細(xì)血管充盈度、皮膚溫度等。明確現(xiàn)存的問題,即刻實施救治。協(xié)助醫(yī)生,做好早期的檢查,判斷有無致命傷,避免漏診。按Freeland建議“CRASHPLAN”的程序進(jìn)行檢查(即按心臟、呼吸、腹、脊柱、頭、骨盆、肢體、動脈、神經(jīng)),根據(jù)輕重緩急,安排搶救,做好多發(fā)傷的再評估。多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損失,某些隱蔽傷及繼發(fā)傷初期未能表現(xiàn)出來,必須進(jìn)行動態(tài)觀察,每隔一段時間,對傷情進(jìn)行總結(jié),判斷發(fā)展趨勢及現(xiàn)狀,及時提供病情動態(tài)信息,再估計有無胸、腹腔、顱內(nèi)出血等。

3.3 救護流程優(yōu)化 在做好傷情初評的基礎(chǔ)上,采取“VIPCGN”的程序進(jìn)行搶救。①V(ventilation)開放通暢氣道,充分供氧。多發(fā)傷,尤其是伴有顱腦、胸部傷者,常有舌后墜、血液、痰液及其他污物阻塞氣道導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息,因此保持氣道通暢是急救過程中最基礎(chǔ)、最主要的措施。在1 min～2 min按呼吸階梯管理的方法實施有效的管理[2],利用手法開放氣道,充分吸引氣道分泌物、嘔吐物、血漬,面罩給氧,舌后墜者置口咽導(dǎo)管,必要時行氣管插管,呼吸機輔助呼吸。本組手法開放氣道61例,置口咽導(dǎo)管50例,氣管插管24例。②I(infusion)輸液、輸血擴充血容量。2 min～3 min用22號BD型留置針建立2條或3條靜脈通道,最多時 6條,主要選擇頸外靜脈,肘部以上的大靜脈,危急時頸內(nèi)靜脈置管,保證重要臟器的有效灌注,及時降顱壓及藥物應(yīng)用。本組頸外靜脈置管50例,頸內(nèi)靜脈置管3例。③P(pulsation)對心功能的監(jiān)測、心肺腦復(fù)蘇。嚴(yán)重多發(fā)傷病人除低血容量性休克外,還要考慮心源性休克,要監(jiān)測心電圖和必要的血流動力學(xué)變化,通過中心靜脈壓、血壓、休克指數(shù)判斷血容量是否充足,有無負(fù)荷過重而致的心衰、肺水腫等。需要心肺復(fù)蘇者,立即實施。④C(control bleeding)控制活動性出血。對于開放性傷口大出血者,立即予以清創(chuàng)用敷料加壓包扎,必要時使用腹帶、止血帶、氣壓止血帶,四肢傷包扎后局部予以抬高。⑤G(guardiaship)傷情觀察。觀察記錄傷員的意識、瞳孔、呼吸、心率、血氧飽和度、尿量、出血量、嘔吐情況及傷情變化,以便于提供病情的動態(tài)信息,并做好預(yù)見性觀察。⑥N(nurse)護理。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診斷性操作和輔助相關(guān)檢查;積極術(shù)前準(zhǔn)備;注意給病人保暖,防止體溫過低,因創(chuàng)傷極端狀態(tài)引起低溫、代酸、凝血功能障礙3者相互影響,嚴(yán)重威脅病人的生命[3];對有意識的傷員,做好心理護理,貫穿在整個急救過程中,因創(chuàng)傷是一種突發(fā)性災(zāi)害,傷員受身心雙重折磨,存在緊張、恐懼、焦慮的心理;預(yù)防醫(yī)源性感染,做好預(yù)見性護理,開放性創(chuàng)傷不僅因皮膚黏膜屏障破裂和抵抗力降低發(fā)生感染,閉合性創(chuàng)傷也可因胃腸破裂并發(fā)腹膜炎,介入性導(dǎo)管的使用等,因此切實做好防范措施,預(yù)防感染。

VIPCGN的救護程序有效指導(dǎo)護士,對危及生命的情況立即實施搶救,特別是維持氣道、呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,為?？七M(jìn)一步救治創(chuàng)造了良好的條件,提高了急診搶救的成功率,提高了醫(yī)療質(zhì)量。本組搶救成功率達(dá)97.6%。VIPCGN的救護程序不是一成不變,護士可根據(jù)病人的具體情況靈活應(yīng)用,如刀刺傷大出血病人,先以止血為主等。

3.4 護理人員配置優(yōu)化 采用等級責(zé)任制專職化急救護理模式。班次08:00～15:00,15:00～22:00,由1名組長,1名責(zé)任護士,1名輔助護士組成;22:00～08:00由組長、責(zé)任護士組成。組長具有護師以上職稱,有一定的組織管理能力,有敬業(yè)精神,理論扎實,熟練掌握八大搶救技能,應(yīng)急能力強,具有一定的科研教學(xué)能力。責(zé)任護士是3年以上的護士,工作認(rèn)真,銳意進(jìn)取,專業(yè)理論較強,基本掌握八大搶救技能,能勝任帶教,有科研意識[4]。輔助護士是3年以下的護士,除熟練掌握一般護理技術(shù)外,還應(yīng)掌握除呼吸機、氣管插管外的六大搶救技能。搶救過程中的配合:組長主要保持氣道的通暢、氣管插管、呼吸機管理、心電監(jiān)護、觀察病情、動態(tài)評估,負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)工作及特危病人安全轉(zhuǎn)運。責(zé)任護士建立靜脈通道、留血標(biāo)本、準(zhǔn)確用藥、傷口止血包扎固定、置管、記錄搶救過程、填寫圍術(shù)期護理記錄單、負(fù)責(zé)安全轉(zhuǎn)運。輔助護士負(fù)責(zé)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、陪同相關(guān)檢查、提供臨時用的急救用品、電話聯(lián)系相關(guān)科室、及時取回檢查報告、負(fù)責(zé)費用收取、替無陪者代辦各種手續(xù)及電話聯(lián)系家屬、單位、做好家屬的心理支持等,夜間由組長、責(zé)任護士共同完成。

多發(fā)傷搶救工作中的高效、協(xié)調(diào)以及護理人員的嫻熟技能直接關(guān)系到搶救質(zhì)量。通過訓(xùn)練有素的等級責(zé)任制專職化急救護理小組,采用角色配合法[5],使護士職責(zé)分明,配合默契,可以最大限度地消除因“急”而產(chǎn)生的忙亂無序,效率低的情況,及時解除了威脅病人生命的癥狀保證了病人呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定,為進(jìn)一步治療提供了良好的基礎(chǔ)。等級責(zé)任制急救護理小組,強調(diào)個人潛能的發(fā)揮,強化護士專業(yè)理論水平與急救技能的提高,使急救的每個環(huán)節(jié)都由技術(shù)嫻熟人員承擔(dān),從而在整體上達(dá)到最優(yōu)的搶救效果,并使團隊協(xié)作精神得到提升。總之,護理流程的優(yōu)化,人員配置優(yōu)化,瞬間準(zhǔn)確判斷,快速有效地實施急救,注重了搶救的時效性,為挽救生命創(chuàng)造了必要條件,使醫(yī)護合作的協(xié)調(diào)性得到強化,確保了護理安全,病人及家屬對醫(yī)院的信任度及安全感明顯增加,熟練有序主動積極配合,提高了醫(yī)生對護理工作的滿意度。及時準(zhǔn)確完整地記錄搶救過程,有利于護理安全的保障,便于總結(jié)經(jīng)驗,探索最佳的護理流程。

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[5]陳斐.開展急診科心跳呼吸驟停復(fù)蘇病人護理查房的體會[J].護理學(xué)報,2009,16(1B):30-32.