章 霞,陳 愛(ài),梁麗萍,羅玉琛

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器損傷,且至少有一處損傷是危及生命的。其嚴(yán)重程度依據(jù)損傷創(chuàng)傷程度評(píng)分(ISS)值而定,凡ISS>16分者定為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]。對(duì)我院2003年—2005年616例創(chuàng)傷病人其中34例多發(fā)傷病人發(fā)生并發(fā)癥時(shí)機(jī)及種類進(jìn)行分析,總結(jié)出其并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間及發(fā)生規(guī)律。護(hù)士在掌握多發(fā)傷病人并發(fā)癥發(fā)生規(guī)律后,于2006年—2008年對(duì)86例多發(fā)傷病人進(jìn)行預(yù)防性的護(hù)理干預(yù),取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年—2005年34例作為對(duì)照組,其中男29例,女5例;年齡18歲～70歲,平均32.5歲;致傷原因:車禍25例,槍擊傷3例,毆打傷6例;致傷部位:雙股骨、雙脛腓骨骨折各11例,骨盆開(kāi)放粉碎性并一側(cè)股骨干骨折3例,雙上肢開(kāi)放性骨折5例,雙下肢3處以上骨折4例。2006年—2008年86例為護(hù)理干預(yù)組,其中男63例,女例23;年齡18歲～78歲,平均33.6歲;致傷原因:車禍70例,槍擊傷5例,毆打傷11例;致傷部位:雙股骨、雙脛腓骨骨折各27例,骨盆開(kāi)放粉碎性并一側(cè)股骨干骨折10例,雙上肢開(kāi)放性骨折12例,雙下肢3處以上骨折10例。兩組病人的病種、病情、年齡等構(gòu)成,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況 總結(jié)分析對(duì)照組34例多發(fā)傷病人的早期并發(fā)癥主要有:創(chuàng)傷性休克、FES綜合征(FES)、上消化道應(yīng)激性潰瘍出血、下肢深靜脈栓塞、骨筋膜室綜合征、急性腎衰竭、創(chuàng)傷性精神病等7種。發(fā)生時(shí)間最早也是創(chuàng)傷性休克,于傷后20 min～120 min,平均85 min;其次是脂肪栓塞綜合征,于傷后1 d～3 d,平均 44 h;消化道應(yīng)激性潰瘍出血,于 2周內(nèi)發(fā)生,平均264 h;下肢深靜脈血栓于傷后 3 d～4 d發(fā)生,平均84 h;骨筋膜室綜合征、急性腎衰竭和創(chuàng)傷性精神病,分別平均發(fā)生在傷后 24 h、58 h、96 h。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)組 根據(jù)多發(fā)傷早期并發(fā)癥的種類及其發(fā)生規(guī)律制定主要護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 創(chuàng)傷性休克的預(yù)防及對(duì)策 創(chuàng)傷性休克是多發(fā)傷最早出現(xiàn)的并發(fā)癥,是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起機(jī)體急性微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血量銳減,組織、器官氧和血液貫注不足,并直接或間接導(dǎo)致,以重要生命器官細(xì)胞廣泛受損、代謝障礙為特征的病理綜合征[2]。因此,對(duì)多發(fā)骨折、骨盆骨折、肢體嚴(yán)重?cái)D壓傷等易發(fā)生休克的病人,采取積極主動(dòng)的應(yīng)急護(hù)理干預(yù)措施,在院前、急診、病房進(jìn)行各項(xiàng)急救,早期快速有效地輸液、輸血,使組織獲得迅速的灌注,對(duì)于糾正休克,創(chuàng)造下一步的治療良機(jī),是預(yù)防多器官功能衰竭(MOF)極為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。在抗休克過(guò)程中護(hù)士密切觀察病人生命體征,病人口渴、尿少、心率和脈搏增快、血壓進(jìn)行性下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼常是休克的早期征象,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,給予保障靜脈通路、吸氧、觀察尿量,是搶救多發(fā)傷中不可忽視的措施[3,4]。

1.2.2.2 脂肪栓塞綜合證(FES)的預(yù)防及對(duì)策 FES是多發(fā)傷的并發(fā)癥之一,是由于骨折后中性脂肪滴從骨折處游離入血液循環(huán)而導(dǎo)致一系列臨床癥候群[5]。可有呼吸功能不全,皮膚淤斑病變及腦功能障礙[6]等表現(xiàn)。FES的發(fā)生機(jī)制不十分清楚,目前認(rèn)為多發(fā)傷骨折后FES的發(fā)生與低血容量休克、骨折治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。因而在護(hù)理上必須做好早期抗休克、維持有效循環(huán)血容量,制動(dòng)患肢及早固定骨折等來(lái)預(yù)防FES的發(fā)生。因此,對(duì)多發(fā)傷病人采取應(yīng)急護(hù)理干預(yù)措施,入院后4 h內(nèi)每半小時(shí)監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度1次,以后改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,血氧分壓和血小板在傷后4 h內(nèi)檢查1次或依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)異常情況,及早給予相應(yīng)的處理,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防及對(duì)策 應(yīng)激性潰瘍是機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下,包括嚴(yán)重創(chuàng)傷,危重疾患,特別是并發(fā)休克及多器官功能損害時(shí),胃腸道黏膜缺血、缺氧而發(fā)生的急性病變。為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,常規(guī)在早期使用激素脫水,抗休克的同時(shí)使用組織胺H2受體藥物(如西咪替丁),可達(dá)到抑制胃酸分泌的目的,這對(duì)預(yù)防消化道出血有積極的意義。在護(hù)理中注意觀察病人是否有腹痛,大便顏色,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合做好處理。

1.2.2.4 下肢靜脈血栓的預(yù)防及對(duì)策 下肢靜脈血栓發(fā)生在傷后1 d～4 d,易發(fā)生于年齡偏大的病人,因其多數(shù)都有高粘血癥、高膽固醇,其血流變學(xué)呈高凝聚狀態(tài),受傷肢體疼痛或固定,失去正常的活動(dòng),血液流動(dòng)變慢,也增加血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)[7]。根據(jù)上述原因自2006年以后采取了以下預(yù)防性護(hù)理干預(yù):①凡50歲以上的病人術(shù)前術(shù)后盡可能不使用止血藥;②受傷后1周密切觀察下肢靜脈回流情況,保持肢體在功能位;③保持切口負(fù)壓引流通暢,減少局部的腫脹以對(duì)周圍血管的壓迫;④術(shù)后如無(wú)出血傾向盡快使用低分子肝素臍周皮下注射,每天1次;⑤爭(zhēng)取早期開(kāi)始作肢體被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán);⑥在病情允許的情況下盡早使用空氣壓力泵[8];⑦做好宣教,說(shuō)服病人戒煙、忌酒,患肢保暖,加強(qiáng)鍛煉,避免使用過(guò)緊腰帶、穿緊身衣服及長(zhǎng)時(shí)間維持同一站立或坐姿不變,避免長(zhǎng)時(shí)間穿高跟鞋或過(guò)緊的鞋,以免影響血液循環(huán)等綜合預(yù)防措施。

1.2.2.5 骨筋膜間室綜合征的預(yù)防及對(duì)策 骨筋膜室間綜合征是指由于各種原因致使骨與筋膜封閉的區(qū)域內(nèi)壓力增高,阻礙或阻斷了間室內(nèi)的血液循環(huán)導(dǎo)致間室內(nèi)容物進(jìn)行性缺血變化的一組臨床綜合征。對(duì)多發(fā)傷病人有合并閉合性粉碎性骨折時(shí),要注意可能發(fā)生筋膜室綜合征。護(hù)士注意觀察病人肢端皮膚。早期出現(xiàn)肢體高度腫脹、硬實(shí),逐漸皮膚環(huán)周已出現(xiàn)小水泡,肢端溫度下降,毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng),但足背動(dòng)脈仍可捫及,被動(dòng)屈曲足趾可引起脛前肌及伸趾肌肌腹部位的劇烈疼痛等癥狀體征[9],此時(shí)即可認(rèn)定有筋膜室綜合征發(fā)生的可能,護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,即松解所有外固定,一旦確診,就應(yīng)配合醫(yī)生施行緊急切開(kāi)減壓術(shù)加骨折內(nèi)固定,密切注意傷口敷料情況及趾端血循環(huán)情況,保持傷口敷料干凈。

1.2.2.6 急性腎衰竭的預(yù)防及對(duì)策 嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救關(guān)鍵在于早期有效的抗休克治療,通過(guò)嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)各重要器官的早期異常表現(xiàn),在出現(xiàn)衰竭之前采取保護(hù)性措施,這是預(yù)防急性腎衰竭的最重要一環(huán)。急性腎衰竭發(fā)生在傷后8 h。因此,在傷后8 h內(nèi),快速輸血、輸液,采用靜脈留置針、PICC插管、頸外靜脈穿刺等途徑補(bǔ)液,用輸液泵控制輸液速度,保證足夠的血容量,進(jìn)行抗休克治療,積極預(yù)防急性腎衰竭并發(fā)癥,避免不可逆的嚴(yán)重后果。

1.2.2.7 創(chuàng)傷性精神病的預(yù)防及對(duì)策 創(chuàng)傷性精神病表現(xiàn):語(yǔ)無(wú)倫次、恐懼驚叫、失眠、煩躁不安,拒絕牽引或固定。分析其原因可能有:①受車禍打擊,精神極度緊張,一時(shí)無(wú)法面對(duì)這一惡性事實(shí);②持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的恐懼情緒難于在短時(shí)間內(nèi)得以平靜;③對(duì)傷痛和以后的功能及有無(wú)后遺癥等一連串問(wèn)題過(guò)度的擔(dān)心,未能盡快實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié);④可能由于大量失血后血容量減少而引起腦供血不足而引起。因此,即早給予病人精神安撫,無(wú)家屬陪伴時(shí),盡快通知家人陪伴,病房環(huán)境溫馨,實(shí)施護(hù)理操作動(dòng)作輕巧,清醒病人多與其進(jìn)行溝通和必要的告知,讓病人得到心理安撫。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組治愈率比較

3 討論

3.1 早期護(hù)理干預(yù)的意義 對(duì)照組34例多發(fā)傷病人按常規(guī)的治療護(hù)理方法,均發(fā)生了并發(fā)癥。干預(yù)組采取了有效的護(hù)理干預(yù),對(duì)86例病人進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù),治愈率明顯高于對(duì)照組。

3.2 創(chuàng)傷性休克 分析34例多發(fā)傷病人得出最高的并發(fā)癥是創(chuàng)傷性休克,發(fā)生時(shí)間也最早。多發(fā)傷休克的另一特點(diǎn)是低血容量休克,可能與心源性休克同時(shí)存在[10]。因此,對(duì)多發(fā)傷病人,首要的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防和及時(shí)處理好多發(fā)傷后的休克。護(hù)士應(yīng)全面了解受傷經(jīng)過(guò),受傷類型,不同時(shí)間觀察傷情重點(diǎn)不同。在受傷10 min內(nèi)配合醫(yī)生觀察有無(wú)通氣障礙,前6 h～12 h重點(diǎn)觀察有否威脅生命的內(nèi)出血,心臟壓塞或顱腦損傷。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。本研究表明,護(hù)理干預(yù)組病人在入院時(shí)即介入護(hù)理干預(yù),以最大限度預(yù)防和減少了創(chuàng)傷性休克的發(fā)生,使治愈率由原來(lái)的91.2%提高到98.8%。

3.3 FES 在護(hù)理中要熟悉掌握其有特征意義的4個(gè)突然的臨床表現(xiàn):突然高熱、突然呼吸急促、突然意識(shí)喪失、突然有皮下出血點(diǎn),而且這4個(gè)突然的出現(xiàn)是在沒(méi)有顱腦損傷、胸部外傷、心肺疾病病史、凝血功能障礙等的疾患的情況下發(fā)生,在觀察時(shí)要注意區(qū)別。在護(hù)理工作中以預(yù)防為主,早期做好4個(gè)突然的監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、皮下出血點(diǎn)的變化,以最大限度減少FES的發(fā)生。為早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)搶救病人提供依據(jù)和時(shí)間。

4 小結(jié)

多發(fā)傷病人傷情較嚴(yán)重、病情復(fù)雜,如不及時(shí)早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù),往往會(huì)并發(fā)創(chuàng)傷性休克、FES等并發(fā)癥,而影響搶救成功率。因此,對(duì)多發(fā)傷病人早期進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)是十分重要的。本研究表明,與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比,早期進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)有利于減少多發(fā)傷病人的并發(fā)癥發(fā)生,提示科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)是保證多發(fā)傷取得滿意療效必不可少的重要保證。在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí),護(hù)士要掌握好多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),并發(fā)癥早期表現(xiàn)及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù),以最大限度地防止并發(fā)癥的發(fā)生,降低病人病死率和致殘率,提高多發(fā)傷病人的搶救成功率。

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