孔祥萍,姜亞芳,靳 清,王 蘭

維持性血液透析技術(shù)一直是終末期腎臟病病人維持生命的主要手段。目前,在我國(guó)內(nèi)地,接受維持性血液透析的人數(shù)占透析病人的90%左右[1]。在透析治療期間,病人必須嚴(yán)格遵守飲食、用藥和液體限制。其中,限制液體攝入量是維持性血液透析病人最難遵守的治療方案,而且成為病人的心理壓力之一[2,3]。因此,病人常不依從液體攝入限制,嚴(yán)重影響了透析效果,進(jìn)而影響病人的長(zhǎng)期生存率。血液透析病人的液體攝入量一般要求限制在每日尿量加500 mL的范圍內(nèi),其通常通過(guò)透析間期體重增加值(interdialysis weight gain,IDWG)來(lái)反映。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道,高達(dá) 75.4%的血液透析病人不依從液體攝入量限制[4]。在我國(guó),有32.6%～63.31%的血液透析病人不依從于液體攝入量的限制[5,6]。本研究分析維持性血液透析病人的液體攝入依從性與健康信念的關(guān)系,旨在為改善血液透析病人的液體攝入依從性提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2006年6月—2006年 12月在北京地區(qū)4家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中,采用便利取樣的方法調(diào)查維持性血液透析病人162例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲的北京市門診血液透析病人;24 h尿量<400 mL的少尿或無(wú)尿血液透析病人;至少接受3個(gè)月的血液透析治療、每周規(guī)律透析3次、病情相對(duì)穩(wěn)定的病人;自愿參加本研究,填寫了知情同意書的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):住院的血液透析病人;接受了腎臟移植的病人;患有惡性腫瘤或伴有急性病、傳染病、嚴(yán)重的心理或認(rèn)知紊亂、對(duì)自理有生理局限的病人。

1.2 方法

1.2.1 病人的一般人口學(xué)資料和疾病特征資料調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的病例資料核查表進(jìn)行測(cè)量。該問(wèn)卷主要包括病人的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、家庭經(jīng)濟(jì)月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、家庭成員、宗教信仰)以及疾病特征資料(殘余尿量、干體重、透析持續(xù)時(shí)間)。

1.2.2 病人的液體攝入依從性調(diào)查 采用平均透析間期體重增加相對(duì)值(IDWG/干體重的比值)作為本研究判斷血液透析病人液體攝入依從性的指標(biāo),其>5%為不依從[4,6-9]。IDWG本次透析前體重減去上一次透析后體重所得值。病人的透析間期體重及干體重均來(lái)自臨床透析記錄。透析間期體重由臨床專業(yè)人員在每次透析前后用體重計(jì)(由臨床工作人員定期校準(zhǔn))測(cè)量。病人的干體重由醫(yī)生通過(guò)以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行判斷[10]:沒(méi)有眼瞼及面部水腫;胸部X線片示心影不大,肺野清晰,無(wú)胸水征;無(wú)呼吸困難,無(wú)頸靜脈怒張,無(wú)肝大,雙肺無(wú)濕性啰音,無(wú)哮鳴音;透析后血壓基本正常;超聲心動(dòng)圖示心臟大小正常。當(dāng)病人達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后,說(shuō)明病人已達(dá)到透析充分性,此時(shí)所測(cè)得的體重即為干體重。在本研究中,追溯離調(diào)查時(shí)間最近的連續(xù)3次IDWG值,取其平均值,然后除以干體重即為平均透析間期體重增加相對(duì)值[11]。

1.2.3 液體攝入健康信念量表調(diào)查 該量表以健康信念模式為指導(dǎo)調(diào)查 專用于測(cè)量血液透析病人的液體攝入健康信念,其中包括液體攝入依從的障礙量表、液體攝入依從的益處量表、液體攝入不依從后果的嚴(yán)重性量表、液體攝入不依從后果的易感性量表、液體攝入自我效能量表[12]。該量表由研究者進(jìn)行翻譯回譯后,進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)。Cronbach's α信度系數(shù)和內(nèi)容效度系數(shù)均大于0.7,說(shuō)明該量表具有良好的信效度。每個(gè)量表都采用Likert 5級(jí)評(píng)分。由研究者詢問(wèn)病人,然后記錄病人的答案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和t檢驗(yàn)及相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 血液透析病人162例,平均年齡為 54.7歲;男71例,女91例;137例已婚;具有中學(xué)文化程度的病人最多,占63.0%;144例不在業(yè),18例在業(yè);家庭月收入在1000元～1999元的病人最多,占57.4%,其次為月收入在2000元～2 999元的病人,占17.9%;醫(yī)療費(fèi)用支付方式:132例為醫(yī)療保險(xiǎn),26例為公費(fèi)醫(yī)療,4例為自費(fèi);透析持續(xù)時(shí)間:6個(gè)月～226個(gè)月,平均56個(gè)月;殘余尿量少于100mL的最多,130例占80.2%。

2.2 病人的液體攝入依從性 依從病人87例(53.7%),平均透析間期體重相對(duì)增加值為(3.84±0.75)%;不依從病人75例(46.3%),平均透析間期體重相對(duì)增加值(5.99±0.97)%,兩組比較,t=16.01,P<0.01。

2.3 病人的健康信念得分及其與液體攝入依從性的相關(guān)性(見表1)

表1 健康信念變量與液體攝入依從性的相關(guān)分析(n=162)

3 討論

液體攝入量限制是長(zhǎng)期血液透析病人最難遵守的治療方案,進(jìn)而影響病人的生存時(shí)間及治療效果。很多學(xué)者對(duì)病人的液體攝入依從性進(jìn)行了研究,但由于東西方文化背景及傳統(tǒng)習(xí)慣的差異,有關(guān)病人的依從性與健康信念之間的關(guān)系尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。本研究以貝克的健康信念模式為指導(dǎo)框架,探討了病人的液體攝入依從性與健康信念之間的關(guān)系。

3.1 我國(guó)血液透析病人液體攝入依從性現(xiàn)狀 液體攝入依從性是指血液透析病人的液體攝入行為與醫(yī)療或健康建議的一致性。在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的162例研究對(duì)象中,以平均透析間期體重增加值/干體重>5%為依從性的界定標(biāo)準(zhǔn),有46.3%的病人尚不能很好地控制液體攝入量,他們?cè)谕肝鲩g期體重增加的控制上仍存在一定的問(wèn)題。這與Welch等[11]的研究結(jié)果相似。透析間期體重增加過(guò)多是導(dǎo)致透析不充分的一個(gè)重要因素。由于透析不充分,體內(nèi)多種毒物蓄積,產(chǎn)生尿毒癥綜合征。長(zhǎng)此以往會(huì)影響病人的生活質(zhì)量及生存率。

3.2 健康信念相關(guān)概念及其與血液透析病人液體攝入依從性的關(guān)系 健康信念即人如何看待健康與疾病,如何認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重程度和易感性,如何認(rèn)識(shí)采取預(yù)防措施后的效果和采取措施所遇到的障礙。它是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵[12]。根據(jù)健康信念模式,5個(gè)認(rèn)知變量可能影響健康行為的采取。

3.2.1 感知到的障礙與液體攝入依從性之間的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,感知到的障礙與液體攝入依從性具有極明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.322,P<0.01)。即病人感知到的障礙越多,他們?cè)讲荒芤缽挠谝后w攝入量的限制。病人所面臨的障礙主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:在生理方面,改變飲食習(xí)慣及抵抗生理渴感就成為血液透析病人所面臨的障礙。由于缺乏相關(guān)知識(shí)或缺少緩解渴感的有效方法,相當(dāng)一部分病人常處于液體超負(fù)荷狀態(tài)。在心理方面,終末期腎臟病病人需要長(zhǎng)期靠透析維持生存。他們不僅需要忍受每周10 h～12 h的透析、無(wú)數(shù)次的穿刺疼痛,而且心理上也承受著巨大的沖擊。除此之外,我國(guó)北方的傳統(tǒng)飲食為高鹽飲食,而南方茶文化盛行,由于飲食文化及生活習(xí)慣方面的差異,病人常感覺(jué)限制液體就改變了自己平常的生活習(xí)慣。無(wú)論在家庭生活中還是在社交場(chǎng)合,病人都會(huì)產(chǎn)生“與眾不同”的感覺(jué),這常常使病人感覺(jué)很不舒服,而病人為了維護(hù)自己的“正常”生活或?yàn)榱松缃恍枰?常忽略自己液體攝入方面的限制。

3.2.2 感知到的益處與液體攝入依從性之間的關(guān)系 根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果(見表1),感知到的益處與液體攝入依從性正相關(guān)(r=0.246,P<0.01),說(shuō)明病人感知到的益處越多,病人越依從于液體攝入量限制。Prochaska等[13]認(rèn)為,為促使病人轉(zhuǎn)變自己的行為,必須使病人感知到的利益增加大約1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;認(rèn)識(shí)到依從液體攝入限制的益處,維護(hù)身體健康的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)時(shí),病人的治療依從性越好。另外,絕大多數(shù)以健康信念模式為指導(dǎo)的研究均提示,有關(guān)是否遵守治療,個(gè)體是根據(jù)對(duì)決策的危險(xiǎn)度及益處進(jìn)行成本-利益分析,來(lái)作出“開關(guān)”比例決策。對(duì)于血液透析病人而言,只有當(dāng)病人對(duì)感知到液體限制的益處及障礙進(jìn)行權(quán)衡之后,病人才有可能遵守液體攝入治療方案。

3.2.3 自我效能與液體攝入依從性之間的關(guān)系 在感知到的障礙、感知到的益處、感知到的嚴(yán)重性、感知到的易感性及自我效能這5個(gè)因素中,自我效能與病人液體攝入依從性的相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.536,P<0.001)?！案兄揭赘行院蛧?yán)重性,可為行為提供能量和力量;但只有當(dāng)公眾感知到效益、并能先了解所有困難再?zèng)Q心克服時(shí),他才算是(真正)找到了正確行為的道路”[13]。由此可見,自我效能在病人的依從行為中發(fā)揮重要作用,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為病人提供直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)及生理和情緒狀態(tài)4方面的信息源[14],如告知病人水中加幾滴檸檬汁或薄荷葉有止渴作用[15,16],從而使病人對(duì)限制液體的攝入量具備充分的信心。

4 小結(jié)

臨床工作者需要清楚地認(rèn)識(shí)到阻礙病人依從于液體限制的問(wèn)題所在,讓病人切身體會(huì)到依從液體攝入限制的益處,同時(shí)應(yīng)樹立病人依從于治療方案的信心,努力提高病人的自我效能。而隨著整體護(hù)理的開展及完善,護(hù)士在血液透析病人依從性的改善中起著越來(lái)越重要的作用。將改善病人液體攝入依從性作為一項(xiàng)血液透析質(zhì)量管理項(xiàng)目來(lái)抓,建立持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì),定時(shí)評(píng)估病人液體攝入依從性的情況,針對(duì)存在的問(wèn)題加以分析、解決,以期最終提高病人的依從性。

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