田麗娟王淑玲

論廉價(jià)基本藥物
——紅霉素注射劑的短缺及對(duì)策

田麗娟*王淑玲*

本文應(yīng)用文獻(xiàn)研究法與比較研究法分析紅霉素類廉價(jià)基本藥物短缺的根本原因，進(jìn)而提出解決對(duì)策。通過建立短缺基本藥物管理制度、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、適當(dāng)提高醫(yī)生收入、嚴(yán)格藥品審批制度等方式可有效緩解廉價(jià)基本藥物短缺的問題，確保此類藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。

廉價(jià)基本藥物 基本藥物目錄 紅霉素注射劑 短缺

2010年上半年，遼寧沈陽、鐵嶺、錦州、葫蘆島等多個(gè)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度地出現(xiàn)了廉價(jià)基本藥物——紅霉素注射劑的短缺；一些省外城市如南京、揚(yáng)州等也出現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。各類媒體對(duì)此事給予了高度關(guān)注并爭相報(bào)道。一時(shí)間，廉價(jià)基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)問題再度成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

我國自2009年8月18日正式實(shí)施基本藥物制度。與此同時(shí)，衛(wèi)生部公布《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），包括化藥、中成藥共307個(gè)藥品品種。紅霉素因其抗菌譜廣，對(duì)支原體、衣原體感染有顯著療效且價(jià)格低廉而被收入其中。

眾所周知，保證基本藥物及時(shí)、足量、保質(zhì)供應(yīng)，是建立基本藥物制度、滿足廣大群眾基本用藥的重要環(huán)節(jié)。那么，在基本藥物制度實(shí)施僅僅幾個(gè)月的時(shí)間，像紅霉素注射劑這種安全有效、價(jià)格低廉的基本藥物為何會(huì)出現(xiàn)短缺？如何避免類似藥物的再度短缺，就成為每一個(gè)藥學(xué)工作者和管理者必須認(rèn)真思考的一個(gè)問題。

一、廉價(jià)基本藥物——紅霉素注射劑短缺的原因分析

導(dǎo)致紅霉素注射劑短缺的直接原因是由于大連美羅大藥廠生產(chǎn)的紅霉素注射劑——注射用乳糖酸紅霉素占據(jù)了該類產(chǎn)品全國市場90%以上的份額，2009年9月該廠進(jìn)行整體搬遷改造，并全面停產(chǎn)了注射用乳糖酸紅霉素。為此，國內(nèi)紅霉素注射劑市場相繼出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象[1]。

那么，為什么紅霉素注射劑的生產(chǎn)廠家越來越少，以至于一家企業(yè)搬遷停產(chǎn)會(huì)對(duì)該藥品市場產(chǎn)生如此大的影響？這里面隱藏的深層次原因值得我們反思。

（一） 藥品價(jià)格偏低，企業(yè)獲利少而不愿生產(chǎn)

最近十多年來，國家發(fā)改委已經(jīng)進(jìn)行了25次藥品降價(jià)。最近的一次是2009年10月公布的基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，共涉及2349個(gè)具體劑型規(guī)格品種。

雖然國家發(fā)改委降低藥價(jià)的初衷是好的，但在具體執(zhí)行過程中卻往往事與愿違。每一次降價(jià)后，在目錄中降幅較大的藥品很快便出現(xiàn)“降價(jià)死”，紛紛從市場上消失。與此同時(shí)，“死去”的藥品不久卻通過改變劑型、增加新的適應(yīng)證、改變包裝等方式改頭換面重新登場，而且價(jià)格比以前更高。于是藥品的價(jià)格便陷入了這樣一個(gè)怪圈，即降價(jià)-消失-出現(xiàn)新藥品-再降價(jià)-再消失，在這樣的循環(huán)往復(fù)中，降價(jià)藥品一次又一次“死去活來”，獲利的是藥企、藥商，受損的卻是患者[2]。

此次紅霉素注射劑的短缺事件，就是因?yàn)閲乙?guī)定的零售指導(dǎo)價(jià)格偏低，企業(yè)無利或微利，所以紛紛放棄生產(chǎn)，而去生產(chǎn)利潤相對(duì)較高的同品種其他劑型（如紅霉素腸溶微丸），或生產(chǎn)另一個(gè)列入國家基本藥物目錄的大環(huán)內(nèi)酯類藥物——阿奇霉素。紅霉素與阿奇霉素的具體制劑價(jià)格比較參見表1。

從表1不難看出，同樣是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，阿奇霉素制劑的價(jià)格比紅霉素高很多；注射劑和特殊劑型比普通的片劑和膠囊價(jià)格也要高很多。這就是制藥企業(yè)不愿意生產(chǎn)紅霉素注射劑的主要原因之一。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品加成少而不愿意購進(jìn)

當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要藥品收入來彌補(bǔ)虧損，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍普遍存在。像紅霉素注射劑這類基本藥物由于價(jià)格偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的加成收入少而不愿意購進(jìn)，反而代之以價(jià)格高、加成多的其他藥物。

（三）醫(yī)生因藥品提成少而不愿意使用

在當(dāng)前中國的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的名義收入并不高，但付出的勞動(dòng)很大，承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也很高，于是一些醫(yī)生試圖從藥品的提成中尋求補(bǔ)償。在這種思想指導(dǎo)下，藥品的價(jià)格越高、劑量越大、療程越長，醫(yī)生的收益就越多。像紅霉素注射劑這類廉價(jià)基本藥物自然無法進(jìn)入醫(yī)生的視野。在政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)略顯無力的監(jiān)管措施下，藥企的代金銷售和醫(yī)生吃回扣早已成為全社會(huì)公認(rèn)而又無力改變的事實(shí)。

表1 紅霉素與阿奇霉素不同劑型規(guī)格價(jià)格比較

（四）流通企業(yè)因藥品利潤低而不愿意經(jīng)營

自2009年9月基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行基本藥物制度以來，由于基本藥物實(shí)行零差率銷售，使得零售藥店不再具有以往的價(jià)格優(yōu)勢；再加上紅霉素注射劑類基本藥物利潤率低，藥店更不愿意經(jīng)營此類藥物。于是經(jīng)常有媒體報(bào)道，某某?。ㄊ校┠衬沉闶鬯幍昊舅幬锛w下架，代之以價(jià)格較高的同類藥品，個(gè)中原因不言而喻。

（五）藥品審批漏洞導(dǎo)致紅霉素類廉價(jià)基本藥物越來越少

近年來，一些廉價(jià)基本藥物之所以能“改頭換面”重新“活”過來（典型例子如紅霉素腸溶片變成微丸型腸溶膠囊，價(jià)格增長將近9倍），關(guān)鍵是藥品審批、監(jiān)管過程存在種種漏洞，相關(guān)部門缺乏信息跟蹤和反饋機(jī)制，才讓一些企業(yè)“新瓶裝舊藥”，重新高價(jià)上市[2]。如果相關(guān)主管部門能夠嚴(yán)格控制改劑型藥品的審批，同時(shí)牢牢限制此類藥品的價(jià)格，使得制藥企業(yè)無利可圖，也就不會(huì)大費(fèi)周折地“改頭換面”。如此，廉價(jià)基本藥物的生產(chǎn)就可以得到保障。

（六）政府對(duì)廉價(jià)基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的補(bǔ)償和扶持力度不夠

基本藥物的生產(chǎn)不同于普通商品的生產(chǎn)，帶有一定的公益性質(zhì)和福利色彩，這就要求生產(chǎn)企業(yè)要有一定的社會(huì)責(zé)任感，不能以盈利為唯一目標(biāo)。但這并不意味著企業(yè)就要犧牲利益，只講奉獻(xiàn)，不求回報(bào)。廉價(jià)基本藥物的生產(chǎn)企業(yè)同樣也面臨生存和發(fā)展壯大的問題，更加需要政府的扶持。而當(dāng)前政府對(duì)這類企業(yè)的補(bǔ)償和扶持力度仍顯不足，沒有調(diào)動(dòng)他們的生產(chǎn)積極性，必然導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量大減，藥品供不應(yīng)求直至短缺、斷貨等現(xiàn)象發(fā)生。

二、解決廉價(jià)基本藥物短缺的對(duì)策探討

（一）建立短缺基本藥物管理制度

國家應(yīng)盡快建立短缺基本藥物管理制度，特別是對(duì)那些臨床必需、不可替代、用量不確定、企業(yè)不愿生產(chǎn)的廉價(jià)基本藥物，要隨時(shí)掌握生產(chǎn)供應(yīng)情況，深入分析造成藥品短缺的真正原因。必要時(shí)要對(duì)短缺品種適時(shí)提價(jià)，并給予生產(chǎn)企業(yè)適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼和政策扶持，才能保證此類藥品的生產(chǎn)供應(yīng)。

1.建立短缺基本藥物報(bào)告制度

雖然基本藥物沒有實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)，但國家仍需掌握每種基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量、分布及基本藥物的供需情況。建議盡快建立短缺基本藥物報(bào)告制度，由各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門定期上報(bào)本轄區(qū)內(nèi)基本藥物的生產(chǎn)情況，尤其對(duì)減產(chǎn)和停產(chǎn)的生產(chǎn)企業(yè)要及時(shí)上報(bào)國家基本藥物工作委員會(huì)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免大規(guī)模短缺的現(xiàn)象發(fā)生，保證群眾使用廉價(jià)基本藥物的權(quán)利。

2.建立短缺基本藥物分析評(píng)價(jià)制度

基本藥物短缺現(xiàn)象一旦發(fā)生或出現(xiàn)不好的苗頭，國家基本藥物工作委員應(yīng)立即成立專家工作組開展調(diào)查研究，認(rèn)真分析導(dǎo)致廉價(jià)基本藥物短缺的深層次原因，進(jìn)而做出評(píng)價(jià)：是采取措施保證此類基本藥物的繼續(xù)生產(chǎn)，還是不適宜將其繼續(xù)作為基本藥物生產(chǎn)銷售。如果出現(xiàn)短缺的基本藥物需求量少、使用具有一定的區(qū)域性，或可被風(fēng)險(xiǎn)效益比（成本-效益）更優(yōu)的品種所替代時(shí)，則應(yīng)及時(shí)調(diào)出國家基本藥物目錄。

3.建立短缺基本藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整制度

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》中指出：“在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行國家基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整管理……。國家基本藥物目錄原則上每3年調(diào)整一次。必要時(shí)，國家基本藥物工作委員會(huì)適時(shí)組織調(diào)整?！币虼耍舅幬锏膬r(jià)格也應(yīng)隨著目錄的調(diào)整而調(diào)整。同時(shí)，建議盡快建立短缺基本藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，對(duì)那些臨床必需、不可替代、利潤低而企業(yè)不愿生產(chǎn)的廉價(jià)基本藥物，必要時(shí)可根據(jù)品種適當(dāng)提價(jià)，提高企業(yè)生產(chǎn)的積極性，保證基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。

4.建立短缺基本藥物生產(chǎn)企業(yè)補(bǔ)償和激勵(lì)制度

為保證短缺基本藥物的可獲得性，除了適當(dāng)提高藥品價(jià)格外，政府也可給予生產(chǎn)企業(yè)一定的財(cái)政補(bǔ)貼，并在政策上積極扶持。建議盡快建立短缺基本藥物生產(chǎn)企業(yè)補(bǔ)償和激勵(lì)制度，當(dāng)藥品出廠價(jià)與成本價(jià)出現(xiàn)差虧時(shí)，政府應(yīng)給予藥企一定的財(cái)政補(bǔ)助。同時(shí)，扶持一批能夠生產(chǎn)供應(yīng)基本藥物的藥品生產(chǎn)企業(yè)，并在稅收方面給予適當(dāng)優(yōu)惠，使其能夠向市場充足供應(yīng)低價(jià)藥品，薄利多銷[2]。此外，政府也應(yīng)積極宣傳表彰這類企業(yè)，提高企業(yè)的聲譽(yù)和知名度，從而帶動(dòng)其他藥品的銷售，使企業(yè)在獲得社會(huì)效益的同時(shí)，也能獲得一定的經(jīng)濟(jì)利益，才能保證廉價(jià)基本藥物市場供給的充足性和持久性。

（二）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，逐步改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀

目前,新醫(yī)改中最受關(guān)注的“建立公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”這一條還沒有正式施行，各醫(yī)院也十分期待補(bǔ)償機(jī)制的出臺(tái)。目前各地都在進(jìn)行一些積極的嘗試，公認(rèn)的補(bǔ)償措施有：增加各級(jí)政府的財(cái)政投入，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)?；鹬薪o予補(bǔ)償?shù)取?/p>

但是，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，每一項(xiàng)醫(yī)改措施的實(shí)現(xiàn)都是極為艱難的，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面也不是短期就能解決的。不久前，國家發(fā)改委價(jià)格司的有關(guān)負(fù)責(zé)人就曾表示：“醫(yī)院還需要藥品養(yǎng)著，這也是政策允許的，財(cái)政沒有那么多投入給醫(yī)院，醫(yī)院需要賣藥賺錢維持運(yùn)轉(zhuǎn)?！薄澳壳暗姆椒ㄊ窃诂F(xiàn)行市場價(jià)格基礎(chǔ)上逐步降價(jià)，以適應(yīng)以藥養(yǎng)醫(yī)體制，邊改體制，邊完善補(bǔ)償機(jī)制，邊擠壓價(jià)格空間。經(jīng)過幾年調(diào)整，逐步把市場已經(jīng)形成的虛高價(jià)格空間擠出去。[4]”由此看來，藥品降價(jià)尚需年頭，不能一蹴而就，只能逐步完成。只有各相關(guān)部門積極合作，堅(jiān)持改革，努力工作，改善以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，廉價(jià)基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到真正有效地使用，國家實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)才能真正實(shí)現(xiàn)，群眾才能真正從這項(xiàng)制度中得到實(shí)惠。

（三）將醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用廉價(jià)基本藥物情況作為政府財(cái)政補(bǔ)貼的依據(jù)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面很難在短期內(nèi)予以改變的事實(shí)下，為了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多多購進(jìn)和使用廉價(jià)基本藥物，建議在政府財(cái)政補(bǔ)貼發(fā)放時(shí)，適當(dāng)參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)廉價(jià)基本藥物的使用情況，例如此類藥物的品種數(shù)量和占藥品總收入的比例等。對(duì)實(shí)施基本藥物制度較好、廉價(jià)基本藥物使用量大的醫(yī)療單位，應(yīng)增加補(bǔ)貼的數(shù)額，同時(shí)結(jié)合其他形式的表彰獎(jiǎng)勵(lì)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)形成“醫(yī)院以基本藥物的購進(jìn)為榮、醫(yī)生以基本藥物的使用為榮”的良好氛圍，保證患者能夠及時(shí)獲得廉價(jià)的基本藥物。

（四）采取積極措施提高醫(yī)生的收入水平

在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的實(shí)際收入并不高，付出的勞動(dòng)沒有得到相應(yīng)的回報(bào)，這是一些醫(yī)生收受藥品回扣的主要原因之一。建議各級(jí)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，適當(dāng)提高醫(yī)生的工資和待遇水平，同時(shí)允許醫(yī)生從藥事服務(wù)費(fèi)和診療收入中獲取一定比例的提成，還可從基本藥物的處方中得到一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)，力求使上述收入的總和能夠抵銷醫(yī)生損失的藥品回扣的影響。如此，醫(yī)生不必依賴藥品回扣也能生活得體面又有尊嚴(yán)，在自身形象得以提升的同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系也將隨之得到改善。

（五）加強(qiáng)對(duì)藥品流通企業(yè)的宣傳引導(dǎo)，保證廉價(jià)基本藥物的銷售

廉價(jià)基本藥物雖然利潤微薄，但卻能為藥品流通企業(yè)贏得良好的口碑和越來越多的忠實(shí)顧客，通過這種方式獲得的利益將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任何形式的廣告宣傳。因此，地方各級(jí)政府和藥品監(jiān)管部門應(yīng)積極宣傳引導(dǎo)，使藥店充分認(rèn)識(shí)到，雖然銷售廉價(jià)基本藥物不賺錢，但卻能促進(jìn)其他藥物的連帶銷售，在提高藥店形象和聲譽(yù)的同時(shí)獲得可觀的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，對(duì)基本藥物尤其是廉價(jià)基本藥物銷售情況較好的藥店，政府應(yīng)及時(shí)給予宣傳獎(jiǎng)勵(lì)和稅收優(yōu)惠，提高藥店銷售此類藥物的積極性，在藥品流通領(lǐng)域形成“藥店以銷售基本藥物為榮”的良好氛圍。

（六）嚴(yán)格新藥審評(píng)制度，杜絕廉價(jià)藥品“高價(jià)復(fù)出”

廉價(jià)基本藥物之所以出現(xiàn)短缺，是因?yàn)橹扑幤髽I(yè)獲利少，于是想方設(shè)法把老藥“改頭換面”再高價(jià)上市以獲得更多的利潤。如果藥品審批機(jī)構(gòu)能夠從藥品生產(chǎn)和經(jīng)營的規(guī)律出發(fā)，在藥品申報(bào)過程、試驗(yàn)階段、審評(píng)過程等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，同時(shí)協(xié)同國家發(fā)改委和地方物價(jià)部門嚴(yán)格審查改劑型藥品的價(jià)格，使企業(yè)無利可圖，就能從根源上杜絕廉價(jià)藥品“降價(jià)死”情況的發(fā)生。

[1] 馬飛. 紅霉素緊缺映射廉價(jià)藥尷尬[N]. 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2010-3-8（第002版）

[2] 徐秀玉. 黑龍江代表徐秀玉建議解決藥品“降價(jià)死”問題[EB/ OL]. 中國廣播網(wǎng). 2010-03-09. http://www.cnr.cn/gundong/201003/ t20100309_506125795.html

[3] 藥佳科研網(wǎng). http://yaojia.org/2010/0118/16448.html

[4] 李松濤. 藥價(jià)管理背后的是是非非[N]. 中國青年報(bào)，2010-07-01(經(jīng)濟(jì). 生活版)

The Shortage of the Inexpensive Essential Medicine-Erythromycin injection and Corresponding Countermeasures.

TIAN Li-juan, WANG Shu-ling

To discuss the shortage of the inexpensive essential medicine-erythromycin injection by literature research and comparative analysis, and then propose corresponding countermeasures. We need to establish management system of the shortage essential medicines, improve the compensation mechanisms for medical institutions, appropriately increasing the income of doctors, strict control drug registration and evaluation, Etc.So,we can effectively alleviate the shortage of inexpensive essential medicines to ensure the production and supply of these medicines.

inexpensive essential medicines; essential medicine list; erythromycin injection; shortage

*田麗娟，王淑玲，沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 沈陽 110016