李秀娟 董 麗 劉 皓

過度醫(yī)療行為的理論、實證與管理式醫(yī)療制度

李秀娟1董 麗2劉 皓2

本文是一篇文獻綜述，主要回顧過度醫(yī)療行為的理論與實證研究成果；其次，闡述與分析了以該理論為基礎(chǔ)的美國管理式醫(yī)療與支付制度。

醫(yī)療行為 過度醫(yī)療 醫(yī)療壟斷 誘導需求 管理式醫(yī)療 醫(yī)療支付制度

醫(yī)療行為的研究成果主要集中在美國。由于美國國內(nèi)較長時間存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象，其理論研究也集中在對過度醫(yī)療行為的解釋。本文主要回顧了過度醫(yī)療行為的理論與實證研究成果。首先回顧過度醫(yī)療行為的兩種理論：醫(yī)療行為的壟斷理論與誘導需求理論，這兩種理論在醫(yī)療經(jīng)濟學界受到廣泛關(guān)注，并且存在大量的實證研究成果；其次，回顧以這兩種理論為基礎(chǔ)的美國醫(yī)療管理與支付制度——管理式醫(yī)療制度，這種醫(yī)療制度正在被我國的醫(yī)療政策制定者學習與借鑒，并運用到國內(nèi)的醫(yī)療管理中。

一、醫(yī)療行為的壟斷理論

幾乎所有的醫(yī)療經(jīng)濟學刊物和書籍中都提到醫(yī)療市場屬于壟斷競爭性市場的觀點，即使在信息完全的情況下。這里的信息完全指患者對醫(yī)療服務有固定的偏好，醫(yī)療服務提供者無法影響這種偏好；而且，醫(yī)療服務提供者完全了解患者的偏好，患者也可以觀察和正確評價醫(yī)療服務提供者的服務，醫(yī)患之間不存在信息不對稱。Pauly（1988）[1]認為，至少在一些醫(yī)療領(lǐng)域如常規(guī)檢查、某些慢性病的治療過程，存在這種可能。中國人常說“久病成醫(yī)”，就是這個道理。醫(yī)療壟斷理論認為，完全信息下醫(yī)療市場屬于壟斷競爭市場，具體體現(xiàn)在兩個方面：第一，醫(yī)療服務提供者市場具有壟斷競爭性；第二，醫(yī)療服務的不可轉(zhuǎn)售性。

（一）醫(yī)療服務提供者之間的不可完全替代性

壟斷競爭市場包括兩個最基本的要素，即醫(yī)療服務提供者市場必須具備競爭性（醫(yī)療服務提供者數(shù)量巨大）和壟斷性（出于地點、專業(yè)、質(zhì)量等因素，醫(yī)療服務提供者之間不能完全替代）。在患者眼中，醫(yī)療服務提供者之間是不能完全替代的。研究表明（Moy等1998）[2]，患者習慣就醫(yī)于穩(wěn)定的醫(yī)療服務提供者，除非不得已，不會輕易更換。這可能是由于患者病史對治療措施與效果很關(guān)鍵的緣故。新的醫(yī)療服務提供者對患者病史不了解，影響治療效果，增加治療費用。這種不完全替代性降低了患者對醫(yī)療服務提供者選擇的價格彈性。

（二）醫(yī)療服務的不可轉(zhuǎn)售性

醫(yī)療服務（包括診斷、處方、藥品等）不能從一個患者轉(zhuǎn)售給另一個患者。正如Gaynor(1994)[3]觀察的那樣，醫(yī)療服務必須有患者直接參與，且服務的內(nèi)容（診斷或治療）都是針對每一特定病人需要的，無法轉(zhuǎn)售給他人。一些醫(yī)療附屬品如藥品，也是不能轉(zhuǎn)售的，或者轉(zhuǎn)售的費用很高。這種不可轉(zhuǎn)售性使醫(yī)療服務提供者在出售服務時根據(jù)不同消費者的購買能力索要不同的價格(Farley,1986)[4]，那些以較低價格買入醫(yī)療服務的患者是不能夠通過高價出售而獲利的。不可轉(zhuǎn)售性使醫(yī)療服務提供者有了價格歧視的能力，這解釋了歷史上富人治病的費用通常要比窮人高的原因。Kessel(1958)[5]對醫(yī)療領(lǐng)域的價格歧視行為進行了研究，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務提供者因患者收入不同所表現(xiàn)出的價格歧視現(xiàn)象是非常普遍的。因為價格歧視不可能發(fā)生在競爭市場上，因此只要價格歧視存在，就證明了醫(yī)療市場上壟斷的存在。

醫(yī)療壟斷性對解釋醫(yī)療服務提供者行為非常重要，新古典經(jīng)濟學認為壟斷賣方將價格定在成本之上，以獲得壟斷利潤?？赡苷腔谝陨系恼J識，很多國家的政府部門對醫(yī)療價格，包括門診價格、單次檢查價格甚至藥品價格等都規(guī)定了價格上限，而且價格上限多次下降。這種情況下，醫(yī)療服務提供者被剝奪了定價權(quán)利，但醫(yī)療服務提供者轉(zhuǎn)而通過擴大服務量來最大化自己的利益。

圖1描述了醫(yī)療服務價格與醫(yī)療消費量的關(guān)系?？v軸代表醫(yī)療產(chǎn)品價格與成本，橫軸代表醫(yī)療產(chǎn)品消費量。b(x)是患者的需求曲線，也是邊際收益線；p代表價格，c代表成本。圖1描述了壟斷條件下的醫(yī)療服務價格與醫(yī)療消費量。如果價格為零，患者愿意消費的量在xm處；當規(guī)定的單價在p（價格大于成本）時，患者愿意消費的數(shù)量在x*處；但醫(yī)療服務提供者卻憑借壟斷力，直接把數(shù)量定在x＞x*處，NB0表示消費者的保留凈收益，即離開此醫(yī)療服務提供者，購買其他醫(yī)療服務提供者的服務也能獲得的消費者剩余。在x*x這段區(qū)域內(nèi)，消費者的邊際收益小于價格，損失了A′= A的消費者剩余；醫(yī)療服務提供者不會強迫消費者消費多于x數(shù)量的醫(yī)療產(chǎn)品，因為那樣消費者的消費者剩余會小于NB0，他們會轉(zhuǎn)而選擇其他醫(yī)療服務提供者。

圖1 醫(yī)療服務價格與醫(yī)療消費量的關(guān)系

不難發(fā)現(xiàn)，只要單位價格高于成本（p＞c），擴大服務量一樣能夠帶來壟斷利潤。醫(yī)療服務提供者的這種能力來源于醫(yī)療服務不可轉(zhuǎn)售（nonretradability）的特點，如果醫(yī)療服務可以從一個患者轉(zhuǎn)售給另一個患者，這種醫(yī)療服務的高價格是難以維持的。許多患者可能都有這樣的經(jīng)歷，醫(yī)療服務提供者只是簡單地告訴患者去做什么檢查、吃什么藥、吃多少，而不留任何商量的余地。如果有患者就服務數(shù)量“討價還價”，醫(yī)療服務提供者可能擺出要么接受、要么走人的架勢。

二、醫(yī)療行為的誘導需求理論

誘導需求理論認為醫(yī)療服務提供者影響患者消費行為的最直接方法是誘導，這方面的文獻以Evans(1974)[6], Fuchs(1978)[7], Rice(1983)[8],Dranove (1988)[9]等為代表。由Evans(1974)[6]所提出的醫(yī)生誘導需求 (Physician induced demand，以下簡稱PID)理論是醫(yī)療經(jīng)濟學領(lǐng)域中最具爭議性的課題。關(guān)于PID的定義比較一致，通常引用的有兩種：一種定義認為，當醫(yī)療服務提供者影響患者的醫(yī)療需求并不符合患者最大利益時，就存在PID，此定義強調(diào)醫(yī)療服務提供者所提供的服務不符合患者的最大利益；另外一種定義認為PID是“處方那些如果患者信息充分就不會選擇的服務”，此定義強調(diào)醫(yī)療服務提供者的不當影響。因此誘導需求指醫(yī)療服務提供者完全出于自身的利益，如追求自身收入最大化，而不是患者利益，來誘導患者對醫(yī)療產(chǎn)品進行消費的行為。具體做法是，醫(yī)療服務提供者通過勸誘，使患者的需求曲線發(fā)生平移來改變醫(yī)療需求（見圖1.2）。基于這一概念下的誘導需求對患者的治療效果沒有正面影響。

在圖1.2，醫(yī)療服務提供者誘導患者擴張需求，使其需求曲線從b1(x)移動到b2(x)，在x（＞x*）處消費。

我們可以用數(shù)學推導的方式解釋過度醫(yī)療行為。如果p是單項醫(yī)療服務的價格，患者的凈收益（等于消費者剩余）為：

x*為b(x)=p時的解，NB*=B(x*)-px* 是患者可能凈收益的最大值，NB0是患者的保留凈收益，即患者離開此醫(yī)療服務提供者而求醫(yī)于其他醫(yī)療服務提供者能夠得到的最大凈收益。如果NB0=0，則意味著患者除此醫(yī)療服務提供者外別無選擇，則該醫(yī)療服務提供者處于完全壟斷地位。當p=c時，NB*最大，市場是完全競爭的。一般情況下，0＜NB0＜NB*。

追求利潤最大化的醫(yī)療服務提供者在選擇價格與數(shù)量的時候，受到患者保留凈收益的約束，醫(yī)療服務提供者的利潤表示為：

寫成拉格朗日公式為：

解公式3得：

在價格等于p時，患者愿意選擇的消費量在x*，但醫(yī)療服務提供者壟斷確定、或誘導確定的消費量在x，在這種情況下，患者只得到保留凈收益NB(x)=NB0，醫(yī)療服務提供者“剝奪”了所有NB0以上的消費者剩余（λ=1）。

由公式4得：

在20世紀50年代，美國的醫(yī)療單項價格不受約束的時候，醫(yī)療服務提供者通常根據(jù)消費者的支付意愿進行價格歧視。對支付意愿較高的消費者，醫(yī)療服務提供者索要的價格較高；支付意愿較低的消費者，醫(yī)療服務提供者索要的價格較低。后來政府對診療價格進行了管制，類似于“一刀切”定價，約束了p，醫(yī)療服務提供者的行為就從“定價”轉(zhuǎn)變到“定量”上來了。這是目前醫(yī)療經(jīng)濟學界普遍接受的對“過度醫(yī)療”成因的解釋。

進一步推理表明，在醫(yī)療保險存在的情況下，醫(yī)療過度消費的現(xiàn)象更加嚴重。保險情況下，醫(yī)療服務提供者得到的價格ps=p；患者付出的價格相當于醫(yī)療服務提供者所得價格的一部分，pd=其中參照前面的推導得：

(公式6 資料來源：THOMAS G. McGUIRE (2000), PHYSICIAN AGENCY, Chapter 9, Volume 1,Handbook of Health Economics, Edited by A.J. Culyer and J.P. Newhouse. Elsevier Science B.V.）

因為p＞c，要保證λ＞0，所以b(x)＜9p。x的消費量要比沒有保險的情況下更多（見圖1.3），因為通常9p

三、過度醫(yī)療的實證

許多研究證實了過度醫(yī)療的存在。美國于1966年引進了統(tǒng)一醫(yī)療價格體系（UCR），目的是降低迅速上升的醫(yī)療費用。該體系限定了每項醫(yī)療服務的最高價格，但實行不久就被迫取消，因為醫(yī)療費用不但沒有降低，反而上升。從公式5可以看到，盡管醫(yī)療服務提供者設(shè)定價格的權(quán)利被剝奪，但這并不意味著醫(yī)療服務提供者就喪失了壟斷力或誘導需求的能力，醫(yī)療過度消費的情況仍然存在。

以上兩種理論都表明，當醫(yī)療服務價格被管制下降時（一般由政府的價格干預或保險機構(gòu)的價格改革引起），醫(yī)療服務提供者的收入出現(xiàn)下降，醫(yī)療服務提供者會通過增加消費量的方式來彌補價格下降帶來的收入損失。Rice(1983)[8]調(diào)查了1977年Medicare計劃在科羅拉多州實行的一次價格改革，改革中降低了部分醫(yī)療服務提供者高收入地區(qū)的診療價格，提高了醫(yī)療服務提供者低收入地區(qū)的診療價格；研究結(jié)果表明,價格的變化引起了醫(yī)療消費量的顯著變化，前一地區(qū)的醫(yī)療消費量上升而后一地區(qū)的醫(yī)療消費量下降。類似的研究還有Nguyen和Derrick(1997)[10]，Levy等（1990）[11]。

Gruber 和 Owings(1996)[12]研究了1970～1982年美國的人口出生率與剖腹產(chǎn)手術(shù)比率之間的關(guān)系。這一時期，美國人口出生率下降了13.5%，意味著產(chǎn)科醫(yī)療服務提供者的收入較以前下降，而同期剖腹產(chǎn)比率卻急劇上升，二者存在顯著的相關(guān)性；出生率每下降10%，剖腹產(chǎn)手術(shù)的比率上升0.6%。這一研究證實，在美國婦產(chǎn)科醫(yī)療服務提供者以剖腹生產(chǎn)取代自然生產(chǎn)的過程中，醫(yī)療服務提供者個人的財務誘因確實扮演了重要的角色。

Yip(1998)[13]發(fā)現(xiàn)，美國公立醫(yī)療保險計劃Medicare曾強制與其簽約的醫(yī)師醫(yī)療服務價格下降，這導致參保人群胸外科手術(shù)數(shù)量迅速增加，Yip估計胸外科醫(yī)療服務提供者通過增加手術(shù)數(shù)量彌補了70%由于價格下降帶來的收入損失。各種研究表明：價格管制不是控制醫(yī)療費用上漲的有效政策工具。Yip[13]同時發(fā)現(xiàn)價格管制的外溢效果，如果只針對個別醫(yī)療項目進行價格管制，不僅被管制服務的數(shù)量趨于上升，一些未受管制項目的服務數(shù)量也會跟著增加。

時空從未變化，變化的只是詩人的心理。而中國古代詩人就是有這樣的魄力，將自己的情感凌駕于天地之外，讓亙古不變的時空隨著自己的情感而變化。高爾基第一次提出文學即人學的觀點時，幾千年前的中國詩人已經(jīng)在不自覺貫徹這一觀點了。

四、過度醫(yī)療的治理——支付制度變革

傳統(tǒng)上，美國的雇主為雇員購買醫(yī)療保險，雇員自己選擇醫(yī)療服務提供者，但正如公式6所揭示的，醫(yī)療過度消費不可避免。一些雇主為了節(jié)省醫(yī)療開支，自已雇傭醫(yī)療服務提供者為本企業(yè)雇員進行健康保健，醫(yī)療費用以預算金額為限。實際上雇主既充當了保險人，又充當了醫(yī)療服務提供者。而雇員對醫(yī)療服務提供者的選擇范圍也受到了雇主的約束。這種模式就是后來的管理式醫(yī)療的前身。

20世紀60年代主要受到醫(yī)療費用大幅上漲的影響，管理式醫(yī)療在美國迅速推廣，從醫(yī)療服務提供者組織（美國醫(yī)療服務提供者協(xié)會AMA）對管理式醫(yī)療的態(tài)度上看，管理式醫(yī)療在一定程度上降低了醫(yī)療服務提供者的平均收入水平。AMA一直主張應該由患者自己選擇醫(yī)療服務提供者，反對任何組織代替患者選擇醫(yī)療服務提供者，稱這是對醫(yī)患之間“神圣關(guān)系”的破壞（Reinhardt，1996)[14]。AMA稱，雇主雇傭醫(yī)療服務提供者給職工提供醫(yī)療服務的行為是“不道德的”。

(一)理論模型

管理式醫(yī)療制度下，醫(yī)療費用并非由患者直接支付，而是由第三方（一般由保險公司充當）來支付。第三方通過調(diào)整支付結(jié)構(gòu)來約束醫(yī)療服務提供者的診療行為，主要是為了抑制醫(yī)療過度消費現(xiàn)象。

傳統(tǒng)的支付結(jié)構(gòu)為：

R代表醫(yī)療服務提供者的毛收入，ps代表醫(yī)療服務的單位價格，x代表醫(yī)療服務的數(shù)量，這種支付結(jié)構(gòu)稱作按項目付費（fee-for-services）制度，實際上是醫(yī)療領(lǐng)域中的“計件”收入模式。

管理式支付制度的結(jié)構(gòu)為：

同上，R代表醫(yī)療服務提供者的毛收入，而r是一固定費用，獨立于醫(yī)療服務量，屬于醫(yī)療服務提供者固定收入；ps是單位價格，是醫(yī)療服務項目的邊際收入。如果ps=0，醫(yī)療服務提供者得到固定收入；如果r=0,就回到了按項目付費制度。管理式醫(yī)療通過調(diào)整r與ps的值，影響醫(yī)療服務提供者的診療方案。這樣醫(yī)療服務提供者的單次診療凈利潤為：

將就醫(yī)次數(shù)定義為患者保留收益的函數(shù)n(NB)，n′＞0。醫(yī)療服務提供者的總利潤函數(shù)為：

就醫(yī)次數(shù)取決于每次就醫(yī)的凈收益，就醫(yī)的凈收益取決于醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量（e）及支付的價格。pd 為付費方支付的價格，ps 為醫(yī)療服務提供者服務得到的單位支付價格。醫(yī)療服務提供者通過選擇x 與e 來最大化利潤。對公式10 取偏微分：

改寫為，

（公式12資料來源：THOMAS G. McGUIRE (2000), PHYSICIAN AGENCY, Chapter 9, Volume 1, Handbook of Health Economics, Edited by A.J. Culyer and J.P. Newhouse. Elsevier Science B.V. 部分內(nèi)容本文有所簡化。）

其中ε表示彈性，εn,NB是保留凈收益的購買次數(shù)彈性，指保留凈收益的變化引起的消費者購買次數(shù)的變化。其余類同。管理式醫(yī)療的付費結(jié)構(gòu)是為了完成兩個效率目標x和e，由于患者的道德風險（在保險條件下）與醫(yī)療服務提供者的影響，數(shù)量x傾向于過度消費；醫(yī)療質(zhì)量或者工作努力e由于難以觀察與監(jiān)督，傾向于不足。付費方利用兩個工具r與ps來提高效率。r是單次就醫(yī)的固定支付，e越高，就醫(yī)次數(shù)就越多，醫(yī)療服務提供者收入就會越高；ps是診療項目的邊際支付，如果ps＜c,不但遏制了醫(yī)療服務提供者的過度診療，也會通過醫(yī)療服務提供者遏制患者的道德風險。

bx-pd是患者消費醫(yī)療服務x的邊際凈收益，NB/x是平均凈收益，公式11右邊的值為負數(shù)則左邊也必須為負，即就診的邊際凈收益為負，x的消費量超過了bx=pd點，以至bx＜pd。如果r=0,公式11左邊第二項的值為1，第一項是患者消費量的利益彈性；右邊為患者就診次數(shù)的收益彈性的負倒數(shù)，就診次數(shù)的收益彈性反映對醫(yī)療服務的市場需求。如果εn,NB上升，x必須下降以保證bx向pd靠近（邊際變化比平均變化要快）。也就是說，醫(yī)療服務提供者影響下的過度消費不會無限制地擴大，因為受到了失去患者的約束，或者說受到了市場需求的約束。

管理式醫(yī)療下，r＞0而ps＜c，這樣，醫(yī)療服務提供者盡力增加患者就診數(shù)，但不再有興趣過度消費，相反而是促使患者減少消費。甚至少到bx-pd＞0的點。

管理式醫(yī)療支付制度也影響到醫(yī)療服務提供者的工作質(zhì)量，公式12的左邊是成本加成，右邊是努力的成本彈性與努力的需求彈性之比。e的提高導致公式右邊提高（因為邊際成本隨著e的提高而提高，而邊際凈收益隨著e的上升而下降），自然左邊也跟著提高。因此e的提高也必然帶來醫(yī)療服務提供者成本加成的提高。

公式12中隱含著的意義是：支付制度的妥善改變能夠抑制醫(yī)療提供者的過度供給行為，無論這種行為是由于壟斷引起的還是誘導需求帶來的。該分析本身是對一個傳統(tǒng)的局限條件的最大化分析。

模型（公式10）的隱含之意也說明，醫(yī)療使用量要達到最優(yōu)水平必須滿足三個基本條件：第一，消費者對保留凈收益有清楚的認識，或者說是完全信息；第二，消費者對不同醫(yī)療提供者的質(zhì)量有清楚的認識，或者是完全信息；第三，醫(yī)療提供者市場環(huán)境是競爭性的，每個醫(yī)療提供者都會為爭取更多的患者而競爭。前兩個條件本身都對患者提出了極大要求，不難理解，這在現(xiàn)實生活中是很難實現(xiàn)的；第三個條件本身依賴于市場環(huán)境，不是患者能夠直接施加影響的。不論是了解保留凈收益，還是判斷質(zhì)量，都要患者額外付出不少成本，即交易費用。要通過極大化條件得出的支付制度改革來約束醫(yī)療過度消費存在著實踐上的障礙，單靠個體患者的力量是難以實現(xiàn)的。

盡管如此，支付制度改革還是在美國得到了廣泛的應用，主要的原因有二：第一，美國保險覆蓋面廣泛，第三方支付組織已經(jīng)替代患者成為醫(yī)療費用的直接支付者，第三方支付組織對保留凈收益信息、質(zhì)量信息了解得較為完全；管理式保險組織更能影響患者對特定醫(yī)療服務提供者的就醫(yī)次數(shù)，部分滿足了模型（公式10）隱含的前兩個條件。第二，在美國醫(yī)療市場內(nèi)，醫(yī)療提供者之間競爭激烈，都在為爭取患者而努力，滿足了模型（公式10）隱含的第三個條件。管理式醫(yī)療確實遏制了美國醫(yī)療費用大幅度上升的趨勢。實踐中，在模型（公式10）的支付結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，衍生出了多種支付結(jié)構(gòu)或支付制度。

（二）醫(yī)療服務的主要支付制度

目前醫(yī)療經(jīng)濟學領(lǐng)域，通常以兩個標準來區(qū)別支付制度。第一個標準是以付費的時間點來劃分，分為后付制（傳統(tǒng)付費制）和預付制（管理式醫(yī)療付費制）；第二個是以付費基準來劃分，分為按項目付費、按診次付費（適用于門診）、按床日付費（適用于住院），按人頭付費、按診斷相關(guān)組付費、總額預算付費等。這兩種分類標準相互交叉，按項目付費制屬于后付費制，按診次付費和按床日付費兼有二者的特點；按人頭付費、按診斷相關(guān)組付費偏重于預付制，總額預算付費制則純粹屬于預付制。

1.后付費制與預付制

后付費制（又稱為回顧性支付方式；Retrospective Payment System，RPS）是在醫(yī)療服務供給者提供醫(yī)療服務以后，醫(yī)療費用支付方（患者或第三方）根據(jù)醫(yī)療服務提供過程中實際發(fā)生的成本支付醫(yī)療服務費用，成本的計算通常按照醫(yī)療服務項目計算，計算方法同公式7，因此通常將后付費制度稱為“按項目付費”制度。后付費制度下，醫(yī)療服務提供者提供的所有醫(yī)療服務都能夠得到補償，追求自身經(jīng)濟利益最大化的醫(yī)療服務供給者少有降低醫(yī)療數(shù)量的內(nèi)在動力，甚至會故意提供不必要的醫(yī)療服務增加醫(yī)療成本，達到增加其收入水平的目的。醫(yī)療費用水平的高低全都依賴于醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療行為。后付費制對醫(yī)療服務質(zhì)量的影響并不確定，因為醫(yī)療服務質(zhì)量高低的一個標準在于醫(yī)療服務的提供量是否適宜，后付費制為過度醫(yī)療提供了激勵，但不會出現(xiàn)由于治療不足而導致的醫(yī)療服務質(zhì)量降低問題，而可能出現(xiàn)由于治療過度而導致的醫(yī)療服務質(zhì)量問題（如用了過多藥品）。

預付制（又稱為前瞻性支付方式；Prospective Payment System，PPS）。預付制是在提供醫(yī)療服務之前預先設(shè)定醫(yī)療費用水平，該水平與實際醫(yī)療服務提供者提供服務的成本沒有任何關(guān)系，計算方法同公式8，而且ps=0或ps＜c。不論醫(yī)療服務提供者采用何種診療模式、實際發(fā)生的成本為多少，付費者都根據(jù)預先設(shè)定的費用水平支付醫(yī)療費用。在預付制下，醫(yī)療服務提供者的成本只能由固定數(shù)額的資金予以補償。如果因降低成本而產(chǎn)生盈余，則醫(yī)療服務提供者收入增加，反之，醫(yī)療服務提供者要完全承擔（ps=0時）或部分承擔（ps＜c時）由醫(yī)療服務成本增加而造成的虧損。所以預付制更能為醫(yī)療服務提供者提供降低成本的激勵。相對于后付費制而言，預付制在控制醫(yī)療費用方面更為有效，對政策制定者也更有吸引力。但是，預付制在激勵醫(yī)療服務提供者降低成本的同時也存在降低醫(yī)療服務質(zhì)量的風險。

預付制從本質(zhì)上說是“誰節(jié)省誰受益”的支付制度，但其運行也有缺陷。它雖然有利于激勵醫(yī)療服務提供者降低醫(yī)療成本、提高效率，但如果醫(yī)療市場競爭不激烈，也可能導致因服務不足帶來的醫(yī)療質(zhì)量下降。

后付費制與預付制的差別從公式10 Π=n(NB)[r=(ps-c(e))x]看，主要在r與ps的取值上，后付費制下，r=0，ps＞c；預付制下r＞0，0≤ps＜c。

2.按付費基準劃分的付費制度

這種支付制度劃分標準體現(xiàn)在x上，因x的定義不同，衍生出多種支付制度分類。在這種劃分標準下，支付制度分為按項目付費、按單元付費、按病種付費、按人頭付費、總額付費等等。結(jié)合公式10，所謂付費基準就是對x的定義。

（1）按項目付費 正如前文提到的，它屬于后付費制，按照實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目數(shù)量計算醫(yī)療費用水平的一種方法，也是人類歷史上最傳統(tǒng)的醫(yī)療費用支付方式。付費基準是服務“項目”，r=0，正如前文所說，其缺點是易引起 過度醫(yī)療。

（2）按診次付費 付費標準是“診次”。適用于門診患者醫(yī)療服務計費。如果每診次的費用以實際成本（按項目計算的成本）計算，按診次付費就與按項目付費制度沒什么差別。如果每診次的費用依據(jù)一定的標準固定下來，而與實際診次內(nèi)發(fā)生的項目無關(guān)，就屬于預付制。在后者情況下，醫(yī)療服務提供者有動力降低每診次內(nèi)的醫(yī)療成本，但卻有增加診次數(shù)量的激勵，如分解門診次數(shù)。

按住院日付費的原理與按診次付費制相同，適合于住院服務的醫(yī)療費用支付，醫(yī)療服務提供者有增加患者住院日的傾向。

（3）按病種付費 顧名思義，這種支付制度的付費基準是疾病的種類。在具體操作過程中會根據(jù)患者的年齡、性別、病史等因素具體分組，每組之間的住院天數(shù)和住院費用在統(tǒng)計學上有顯著性差異。這種制度又稱為診斷相關(guān)組支付制度，根據(jù)每一患者的疾病種類歸屬組別，在r＞0，0≤ps＜c條件下得到規(guī)定金額的支付。這種支付制度雖然鼓勵醫(yī)療服務提供者降低每個患者的醫(yī)療成本，但也鼓勵其依病情歧視患者，醫(yī)療服務提供者更愿意接收組內(nèi)的輕病患者，而拒收危重病患者，或者會盡力將患者歸納到嚴重疾病組內(nèi)。

（4）按人頭付費 這種支付制度的付費基準是患者數(shù)量或者稱人頭數(shù)。通常由第三方組織根據(jù)參保人數(shù)和不同人群在合同約定時間內(nèi)預先支付一筆人均固定醫(yī)療費用，醫(yī)療服務提供者負責向參保患者提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另外收取費用。這實際上是一種定人、定期、定額的醫(yī)療費用包干制。由于醫(yī)療服務者吸引到的患者數(shù)量越多，得到的支付總額就越多，因而促進了各醫(yī)療服務提供者之間對患者的競爭。在競爭性醫(yī)療市場環(huán)境下，有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量。這種支付制度在初級醫(yī)療保健服務領(lǐng)域應用得十分廣泛。在該制度下，醫(yī)療服務提供者與患者之間的合約關(guān)系越長，醫(yī)療服務提供者越樂于提供完善的預防保健服務；人們得病的概率越小，醫(yī)療服務提供者的利潤越大，對患者的健康也越有好處。但如果醫(yī)療服務領(lǐng)域的競爭性不強，則有可能降低醫(yī)療服務質(zhì)量。

（5）總額預算支付制度 付費基準視醫(yī)療服務提供者的規(guī)模水平，一般由政府單方面或經(jīng)過與醫(yī)療服務提供者的協(xié)商，根據(jù)某種標準（如歷年來平均服務的人數(shù)或醫(yī)院的服務量，或設(shè)備水平）事先設(shè)定一定時期內(nèi)的預算總額。該時期內(nèi)對醫(yī)療支付的全部費用包括在預算總額中，而不論實際患者數(shù)量和服務數(shù)量，利潤為Π=r-n·c(e)x，醫(yī)療服務提供者自主決定預算總額的分配。這種支付制度給予醫(yī)療服務提供者更大的自主權(quán)，也對其提高經(jīng)營效率提供了更多的激勵。但是這種支付制度在醫(yī)療市場競爭不激烈的情況下，并不能激勵醫(yī)療服務提供者提高醫(yī)療質(zhì)量。我國香港地區(qū)實施的是這種支付制度。

五、結(jié)論

本文回顧了醫(yī)療行為特別是過度醫(yī)療行為的傳統(tǒng)理論，無論是壟斷理論還是誘導需求理論均從醫(yī)療服務提供者利潤最大化的假設(shè)出發(fā)，目前這兩種理論已經(jīng)基本為人們所認可。從模型上看，醫(yī)療保障越完善，過度醫(yī)療越嚴重。從實證材料上看，過度醫(yī)療的實證材料是充足的。過度醫(yī)療也會受到患者市場需求的約束，而患者對保留收益與醫(yī)療質(zhì)量越清楚、醫(yī)療服務提供者市場競爭性越激烈，對過度醫(yī)療的抑制越強。

過度醫(yī)療的一個后果是醫(yī)療費用迅速上漲，對應地醫(yī)療保險費也越來越高。在雇主提供醫(yī)療保險費的制度環(huán)境下，雇主們有動力減少醫(yī)療支出，出現(xiàn)了雇主自己雇傭醫(yī)師向雇員提供醫(yī)療保健服務的這種保險形式，后來被稱之為管理式醫(yī)療。管理式醫(yī)療的發(fā)展帶動了醫(yī)療費用支付制度的創(chuàng)新。

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Theory of over health care,empirical research and managed care system

Lixiujuan Dongli Liuhao
(College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016,China)

This paper reviews the theory of over health care and related empirical research; then, we review, in this theory as the foundation, the U.S. health care management and payment system-managed care system.

medical behaviors; over health care; medical monopoly; physical induced demand; managed care; medical payment system

1李秀娟，通訊作者；講師，在讀博士研究生，研究方向：醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學，衛(wèi)生經(jīng)濟學；沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽 110016

2董麗，劉皓，沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽 110016