西安電力中心醫(yī)院 (西安710032) 李向毅 賈紅生

改良M illikan疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝 29例

西安電力中心醫(yī)院 (西安710032) 李向毅 賈紅生

我科自 2005年 1月至 2009年 4月采用改良 M illikan技術(shù)治療腹股溝疝 29例,取得較好臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共 29例,男 28例,女 1例,平均年齡 47(34～ 76)歲,術(shù)中按照 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)分型[1]。腹股溝斜疝 22例,其中Ⅰ型 2例,Ⅱ型 12例,Ⅲ型 8例;直疝 5例,其中其中Ⅱ型 3例,Ⅲ型 2例,Ⅳ 1例;復(fù)合疝 1例。

2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉,對(duì)各型腹股溝疝均用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PerFix網(wǎng)塞作為疝修補(bǔ)材料。網(wǎng)塞由片狀外瓣和花瓣?duì)顑?nèi)瓣組成,外瓣用以納入疝后壁薄弱缺損區(qū)之腹膜前間隙內(nèi),內(nèi)瓣用以與內(nèi)環(huán)周圍的肌腱或韌帶作固定。該修補(bǔ)材料另有一補(bǔ)片,用于網(wǎng)塞放置后覆蓋于腹股溝管后壁。對(duì)Ⅰ,Ⅱ型斜疝,先將疝囊高位游離至內(nèi)環(huán)口,不予結(jié)扎、切除,而將其回納至腹膜前間隙;置入網(wǎng)塞先使網(wǎng)塞外瓣在腹膜前間隙內(nèi)展開(kāi),以覆蓋斜疝的后壁缺損區(qū);用可吸收線將大號(hào)網(wǎng)塞內(nèi)瓣縫于內(nèi)環(huán)的腹內(nèi)斜肌腱膜側(cè)。如果Ⅱ型疝的內(nèi)環(huán)口較松弛,還需要將網(wǎng)塞內(nèi)瓣固定在腹股溝韌帶用以加強(qiáng)。對(duì)Ⅲ型疝斜疝和Ⅱ型直疝,用單絲不可吸收縫線如 Prolene線將特大號(hào)網(wǎng)塞的內(nèi)瓣分別與內(nèi)側(cè)的聯(lián)合建、外側(cè)的腹股溝韌帶、Cooper韌帶加以固定。對(duì)Ⅲ型直疝應(yīng)該現(xiàn)在疝囊基底部將腹橫筋膜作環(huán)狀切開(kāi),以便將疝囊和網(wǎng)塞放置于腹膜前間隙。對(duì)各型疝均在縫合固定網(wǎng)塞內(nèi)瓣前將內(nèi)瓣修剪,以利于網(wǎng)塞外瓣在腹膜前間隙充分展平。網(wǎng)塞放置后,將上層補(bǔ)片放置于腹股溝管后壁,內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié) 2cm,外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)上方外側(cè) 3cm,將補(bǔ)片開(kāi)衩的尾葉圍繞精索加以固定[2]。于術(shù)前30m in以及術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素。

3 結(jié) 果 平均手術(shù)時(shí)間 41min(33～ 70min),所有患者均在48h內(nèi)下床活動(dòng),28(96.6%)例患者術(shù)后 3d內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng),其余1例(3.4%)在 7d內(nèi)恢復(fù)正常活動(dòng)。本組共有1(3.4%)例患者術(shù)后出現(xiàn)切口處異物感 ,未應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,術(shù)后1月后逐漸消失。29例患者均獲隨訪,平均隨訪時(shí)間6(6～ 24)個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)患者。

討 論

腹股溝疝修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率,已從組織修補(bǔ)的10%～ 15%[3,4]下降至應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)的1%左右[5]。在眾多無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)中,Rutkow和 Robbins方法的網(wǎng)塞修補(bǔ)技術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用。M illikan將其方法加以改進(jìn),利用網(wǎng)塞內(nèi)瓣固定周圍組織,可以使外瓣在腹膜外間隙內(nèi)展平,可以接近腹腔鏡下修補(bǔ)或者Kugel手術(shù)類似的效果,符合 Nyhus腹膜前間隙修補(bǔ)腹股溝疝的理念。不易形成尖端而損傷鄰近組織;同時(shí)也消除了網(wǎng)塞移位的可能;補(bǔ)片外瓣在腹膜前間隙內(nèi)完全展平,利用內(nèi)瓣固定周圍組織,消除了內(nèi)瓣突起,減少了異物感。但是通過(guò)我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),術(shù)后疼痛以及異物感的發(fā)生率不能令人滿意。

我們?cè)?Millikan疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn),根據(jù)內(nèi)環(huán)或后壁缺損的大小修剪內(nèi)瓣后再將網(wǎng)塞置入腹膜前間隙,然后將修剪后的內(nèi)瓣縫合固定于周圍組織,減小了椎體的垂直高度,可以使網(wǎng)塞外瓣在腹膜前間隙盡可能展平。手術(shù)操作技術(shù)與M illkan手術(shù)的手術(shù)切口選擇,精索的游離以及疝囊處理均相同。在置入網(wǎng)塞前需要對(duì)網(wǎng)塞進(jìn)行修剪。對(duì)于Ⅰ ,Ⅱ型疝以及較?、笮宛?在修補(bǔ)時(shí)應(yīng)將內(nèi)瓣修剪以利于固定。固定時(shí)可根據(jù)情況縫合于聯(lián)合肌腱弓,腹橫筋膜及腹股溝韌帶。對(duì)于較大的Ⅲ型疝,仍然需要對(duì)內(nèi)瓣進(jìn)行修剪,縫合時(shí)將內(nèi)瓣縫合于聯(lián)合肌腱弓,腹股溝韌帶以及恥骨梳韌帶。如果內(nèi)環(huán)較小可以不縫合到組織邊緣,而是超越組織邊緣縫合在周圍牢靠組織上,將腹橫筋膜位于內(nèi)外瓣之間,內(nèi)瓣充分展平。進(jìn)一步減少錐體的突出,以減少異物感的發(fā)生。平片放置于精索深面,加強(qiáng)腹股溝管后壁,內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié) 2cm縫合于恥骨梳韌帶及腹直肌鞘,以減少術(shù)后在此處復(fù)發(fā)的可能;下方連續(xù)縫合至腹股溝韌帶;上方間斷縫合至聯(lián)合腱。平片的縫合要無(wú)張力,使之在腹股溝管后壁平整展開(kāi),略呈拱形,以減輕術(shù)后疼痛。連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜以減少切口漿液的滲出。

我們認(rèn)為應(yīng)用改良 M illikan法進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)可以減少患者術(shù)后疼痛及異物感。但由于本組的樣本量較少,隨訪時(shí)間有限,遠(yuǎn)期療效還有待于大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,7:834-835.

[2] Keith WM,Brice C,Alexander D. The M illikan Modified Mesh-Plug Herniop lasty[J].Arch Surg,2003,138:525-530.

[3] Haapaniem i S,Gunnarsson U,Nordin P,et al.Reoperation after recurrent groin hernia repair[J].Ann Surg,2001,234:122-126.

[4] Awad SS,Fagan SP.Current app roaches to inguinal hernia repair[J].Am JSurg,2004,188(6A Supp l):9S-16S.

[5] Nordin P,Bartelmess P,Jansson C,et a l.Random ized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical p ractice[J].Br JSurg,2002,89:45-49.

疝 /外科學(xué) @改良 Millikan疝修補(bǔ)術(shù)

R657.8 < class="emphasis_bold">【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【文章編號(hào)】

【文章編號(hào)】 1000-7377(2010)02-0237-02

(收稿:2009-08-03)

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