解放軍第451醫(yī)院(西安710054)

丁 蓉 孫艷丹 王晶明 周 毅 劉 望 白新艷

肝外梗阻性黃疸是黃疸最常見的一種類型,影像學(xué)檢查在梗阻性黃疸的病因定性,定位中起著重要的作用。在目前影像學(xué)檢查中,高分辨率實(shí)時(shí)超聲儀B超檢查,因其經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、高效且無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)而獨(dú)占鰲頭[1]。本文通過(guò)對(duì)我院 2005～2008年752例肝外梗阻性黃疸的患者經(jīng)超聲檢查,并與治療性 ERCP結(jié)果進(jìn)行回顧性分析以探討 B超在肝外梗阻性黃疸診斷中的意義。

臨床資料

1 一般資料 752例經(jīng)B超檢查后行ERCP檢治及復(fù)查的患者,男342例,女410例,年齡 18～82歲。所有病例均出現(xiàn)肉眼黃疸,血清直接膽紅質(zhì)比總膽紅質(zhì)＞60%。

2 方 法 ①B超檢查:儀器應(yīng)用 HP-5500和Nemio-20超聲顯像儀,探頭頻率 3.5～5.0M Hz?；颊邫z查前禁食 8～12h,檢查前晚清淡飲食,當(dāng)日空腹檢查。在右季肋區(qū)及上腹部分別做縱、橫、斜等多切面檢查,觀察肝內(nèi)和肝外膽管有無(wú)擴(kuò)張,對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者,繼續(xù)觀察肝外膽管,并延其走行向下追蹤掃查,以尋找膽總管梗阻的病因。對(duì)顯示不清者,根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的輔助方法,如探頭加壓、改變體位,必要時(shí)配合飲水使胃充盈減少胃氣體的影響,力求清楚顯示膽總管及周圍組織。②治療性ERCP:應(yīng)用的儀器有十二指腸側(cè)視鏡(JF-260V)、胰膽管造影管、胰膽管取石網(wǎng)籃、取石球囊及數(shù)字胃腸X線機(jī)(SUPERIX164)等。治療前 1天晚上開始禁飲食,同時(shí)行碘過(guò)敏試驗(yàn),當(dāng)天空腹進(jìn)行診治。用 35%復(fù)方泛影葡胺通過(guò)十二指腸側(cè)視鏡、胰膽管造影管在數(shù)字胃腸X線機(jī)下行 ERCP,同時(shí)根據(jù) ERCP所見行相應(yīng)的治療,對(duì)膽管結(jié)石者行網(wǎng)籃碎石取石術(shù);對(duì)術(shù)后狹窄者行膽總管內(nèi)支架(圣誕樹內(nèi)支架)置入術(shù);對(duì)膽管腫瘤者取病理活檢,并結(jié)合 B超、CT及同位素腫瘤系列等檢查放置膽總管內(nèi)金屬支架或外科手術(shù)治療;對(duì) Mirizzi綜合征者進(jìn)一步行外科手術(shù)治療。

3 結(jié) 果 本組梗阻性黃疸病例752例,膽總管結(jié)石 699例,膽總管腫瘤20例,壺腹部腫瘤11例,胰頭部腫瘤7例,術(shù)后膽總管狹窄 5例,Mirizzi綜合征 10例。B超、ERCP診斷結(jié)果見附表。以取出結(jié)石或病理診斷為最后確診,結(jié)石由治療性 ERCP取出確診,腫瘤患者由 ERCP鏡下取活檢病理或外科手術(shù)病理確診。

附表 B超、ERCP檢查結(jié)果的比較

討 論

治療性 ERCP是在 ERCP(逆行胰膽管造影)的基礎(chǔ)上對(duì)胰膽管疾病進(jìn)行診斷、治療的一種方法,隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,治療性 ERCP技術(shù)在臨床上的成熟及普及,目前已逐漸取代胰膽管疾病的外科手術(shù)治療,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,系微創(chuàng)治療的一種,行治療性ERCP術(shù)前,必須行 B超檢查以確定有無(wú)肝外膽管梗阻,并初步確定梗阻的部位及原因,對(duì) B超疑及膽管及其周圍組織腫瘤者,同時(shí)行 CT及同位素腫瘤系列檢查。

肝外梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn):均可見肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張。①膽總管結(jié)石:膽總管內(nèi)徑增寬,管腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán),少數(shù)泥沙樣結(jié)石回聲較弱,強(qiáng)回聲多數(shù)伴有聲影,與膽管壁之間有明顯分界,有時(shí)可見移位。②膽總管腫瘤:局部膽管增厚,腔內(nèi)見團(tuán)塊狀中等回聲或低回聲,與管壁界限不清,甚至侵犯周圍組織,病變處管腔不規(guī)則狹窄或阻塞。③壺腹部腫瘤:肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張,同時(shí)又有主胰管擴(kuò)張,膽總管下段及十二指腸壺腹部見不規(guī)則團(tuán)塊狀低回聲,界限不清,壓迫膽總管,局部膽總管變細(xì)呈“鳥喙樣”。④胰頭癌:腫塊邊界不清楚,形態(tài)不規(guī)則,向周圍組織呈蟹足樣浸潤(rùn),胰管多數(shù)可見擴(kuò)張。⑤膽囊切除術(shù)后膽管狹窄:擴(kuò)張的肝內(nèi)外膽管內(nèi)回聲不清晰,擴(kuò)張的遠(yuǎn)端不規(guī)則,梗阻部位管腔逐漸變窄直至不能顯示腔隙,管腔周圍無(wú)腫塊圖像。⑥Mirizzi綜合征:膽囊頸部或膽囊管區(qū)域強(qiáng)光團(tuán)外壓膽管,導(dǎo)致肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,強(qiáng)回聲壓迫膽管可產(chǎn)生管壁強(qiáng)回聲聲影三聯(lián)征。

高分辨率實(shí)時(shí)超聲儀的發(fā)展和檢查經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,使得超聲對(duì)肝外膽管病變的診斷可獲得較滿意的效果,在治療性 ERCP術(shù)前對(duì)肝外梗阻性黃疸患者的篩選中起到了舉足輕重的作用。高分辨率實(shí)時(shí)超聲不僅可以清晰的顯示膽管系統(tǒng)擴(kuò)張程度,并能動(dòng)態(tài)觀察病變所在位置及周圍臟器關(guān)系,為梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷提供了有效的檢查方法。本組病例中,對(duì)肝外梗阻的定位診斷符合率為100%,而對(duì)梗阻病因的診斷符合率為90.96%。超聲檢查可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察膽道系統(tǒng)的內(nèi)徑是否增寬或狹窄;追蹤其走形至擴(kuò)張的部位,進(jìn)而判斷阻塞部位。通常肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張而膽總管不擴(kuò)張,考慮病變?cè)诘谝桓伍T或左右肝管會(huì)合處;若肝外膽管擴(kuò)張可追蹤到胰水平以下,主胰管擴(kuò)張,則考慮病變?cè)谑改c Vater壺腹水平[2],若擴(kuò)張的膽總管至胰頭處呈突然截?cái)嗾飨?則梗阻的部位多在胰腺水平,因而可準(zhǔn)確判斷梗阻部位。

本組病例中膽總管結(jié)石 699例,B超診斷正確率達(dá) 92.7%,51例未能明確診斷者,結(jié)石多數(shù)位于膽總管下段及十二指腸乳頭開口處,以膽紅素結(jié)石或泥沙樣結(jié)石為多,這類結(jié)石質(zhì)地疏松,回聲中等強(qiáng)度或偏低。B超均提示膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。治療性ERCP確診結(jié)石672例,診斷率為96.2%,ERCP不僅可直觀膽石的大小數(shù)目部位,而且可及時(shí)對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行EST后取石達(dá)到診斷和治療同時(shí)進(jìn)行,這是其他影像學(xué)檢查所不能比擬的。膽管及壺腹部腫瘤B超診斷正確率71%低于ERCP94%。壺腹部腫瘤4例超聲未能顯示只提示低位梗阻,膽管腫瘤5例誤診。位于膽總管下段的膽管腫瘤及壺腹部小病灶因受胃腸氣體及周圍組織影的干擾,加上超力型過(guò)于肥胖患者深層病灶難以顯示,亦不能提示梗阻病因。內(nèi)鏡 ERCP可觀察到膽總管擴(kuò)張下部的膽管狹窄、梗阻、充盈缺損情況,同時(shí)取活檢,對(duì)十二指腸乳頭病變可以直觀的觀察到病灶大小、形態(tài),也可取活檢,但腔外病灶很難做出診斷。膽囊切除術(shù)后膽管狹窄 5例,B超、ERCP診斷正確率分別為20%、100%。當(dāng)B超反復(fù)檢查梗阻原因不明的,應(yīng)想到十二指腸乳頭、膽總管下段炎性狹窄的可能[3]。內(nèi)鏡 ERCP可觀察十二指腸乳頭及膽道粘連、增生、狹窄情況。胰頭癌 B超診斷率(83%)高于ERCP(14.2%)。本組胰頭癌2例因腸腔氣體干擾嚴(yán)重,病人不能很好配合,以致胰腺及腫塊顯示不清。ERCP僅借助膽管擴(kuò)張及胰管變細(xì)、狹窄或中斷等情況做出診斷,但這些不是胰頭癌所特有的征象,必須結(jié)合 B超、CT等資料做出診斷。

在常用的影像學(xué)中 ERCP(逆行胰膽管造影)已被認(rèn)為是診斷肝外梗阻性黃疸的金標(biāo)準(zhǔn)[4],但單純的ERCP檢查系有創(chuàng)檢查,可引起急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥,且伴有嚴(yán)重的心肺疾病患者禁用而逐漸被淘汰。治療性ERCP系微創(chuàng)治療的一種,已逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生及患者青睞。而 B超在治療性 ERCP術(shù)前黃疸病人篩選方面可以觀察膽管梗阻是否存在以及梗阻的部位、梗阻段的形態(tài)、范圍,胰膽管擴(kuò)張的情況及病灶與周圍組織器官的關(guān)系及淋巴結(jié)等情況,診斷符合率高(90.96%),為進(jìn)一步實(shí)施治療性 ERCP術(shù)提供了有力的證據(jù),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李 莘,鄒榮莉,秦民惠,等.超聲在肝外梗阻性黃疸診斷中的價(jià)值 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(10):1305-1306.

[2] 曹還根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:256.

[3] 賀 翼,鄭 東.超聲對(duì)膽囊切除術(shù)后膽管疾病的應(yīng)用價(jià)值 [J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(2):77-78.

[4] 張劍波,林 中,盧 藝,等.ERCP與B型超聲檢查和CT對(duì)梗阻性黃疸診斷的對(duì)比研究 [J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,6:44-46.