曾 偉，易克銀，謝加強，李 靖，宋衛(wèi)東

乳糜尿的發(fā)生多與患者被班氏絲蟲感染有關(guān)，目前多認為發(fā)病機制為淋巴回流障礙導(dǎo)致淋巴乳糜直接進入腎盂，從而出現(xiàn)乳糜尿[1]。關(guān)于乳糜尿的治療方法，無論是傳統(tǒng)的腎盂灌注，還是外科手術(shù)，乳糜尿治療效果始終不滿意。為探討安全、有效及創(chuàng)傷小的治療手段，筆者所在醫(yī)院于2007-10～2008-08對25例乳糜尿患者進行高強度聚焦超聲治療，并與近5年行腎蒂淋巴管剝離術(shù)患者30例對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集筆者醫(yī)院從2004～2010年的乳糜尿患者共計55例；男26例，女29例；年齡最小28歲，最大 72歲。其中8例并發(fā)乳糜血尿，乳糜膿尿5例，急性尿潴留2例，腎絞痛史1例，12例有多次硝酸銀腎盂灌注史，血中查微絲蚴均陰性。55例治療前尿乙醚試驗均為陽性。乳糜尿定位診斷：來源左側(cè)28例，右側(cè)23例，雙側(cè)4例。其中45例逆行腎盂造影檢查，可見腎門淋巴管增粗、迂曲，有竹節(jié)樣甚至菊花樣改變，淋巴管呈網(wǎng)狀擴張，粗細不均，疏密不一，擴張淋巴管最遠可達第四腰椎下緣水平，但主要集中在腎門及其周圍3～5 cm范圍內(nèi)。

1.2 主要器械 采用FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機（北京源德生物工程有限公司）。主要技術(shù)參數(shù)：焦點大小3 mm×3 mm×8 mm，輸出電功率水平 1～2 kw，單元發(fā)射時間150 ms，占空時間 150 ms，單點次數(shù) 70～80 次。

1.3 治療方法 55例中，30例行腎蒂淋巴管剝離術(shù)。術(shù)中靠近腎門不到2 cm的距離開始，仔細分離腎蒂血管周圍的脂肪纖維組織以及淋巴管，切斷后妥善結(jié)扎，直到腎動、靜脈周圍的纖維淋巴等組織幾乎全部剝離并結(jié)扎，同法處理上段輸尿管至少5 cm。25例接受高強度聚焦超聲（HIFU）治療，治療前30 min喝白開水500 ml左右，內(nèi)加速尿10～20 mg。治療前用LOGIQ 5Pro超聲波系統(tǒng)經(jīng)腰部進行定位檢查，確定患側(cè)腎蒂和輸尿管上段位置，確定治療區(qū)域（范圍和層面）。將水平組及垂直組淋巴管分別分2～3個層面，每天或隔天1次由深層到淺層進行聚焦超聲治療，直至將腎門完全覆蓋。設(shè)置治療參數(shù)：設(shè)計步距為4 mm，行距為4 mm，層距為6 mm；超聲波焦點聲強1 000～1 800 w/cm2，發(fā)射時間 150 ms，間歇時間150 ms，單點發(fā)射次數(shù)為70～80次。

2 結(jié) 果

采用門診復(fù)診的方式隨訪6～24個月。30例行腎蒂淋巴管剝離術(shù)近期療效滿意者（尿液轉(zhuǎn)清，尿乳糜試驗陰性）占83.3%（25/30），其中有4例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后3.3個月，復(fù)發(fā)率16%（4/25），其中1例乳糜尿復(fù)發(fā)患者行高強度聚焦超聲治療5次，術(shù)后隨訪乳糜尿消失。

25例行高強度聚焦超聲治療近期療效滿意者21例占84%，其中17例于治療結(jié)束后2～14 d乳糜尿消失，2例體形較肥胖者于治療結(jié)束后1個月左右乳糜尿消失，1例有腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎手術(shù)史患者于治療結(jié)束后4個月乳糜尿消失。5例尿液乙醚定性試驗仍呈陽性者中肥胖患者2例，有腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎手術(shù)史者1例，有多次行硝酸銀腎盂灌注史者2例。有3例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后2.6個月，復(fù)發(fā)率 14.3%（3/21）。

3 討 論

乳糜尿外科手術(shù)治療的方法很多，其中腎蒂淋巴管剝離術(shù)被公認為是合理而有效的治療方法，遠期效果滿意，國內(nèi)外均多有醫(yī)師采用[1，2]。由于術(shù)中很難保證完全結(jié)扎腎蒂周圍淋巴管，尤其是擴張不明顯的細小淋巴管，所以術(shù)后仍有部分患者復(fù)發(fā)。手術(shù)治療不足之處是對機體創(chuàng)傷大，住院時間長，由于疾病本身容易復(fù)發(fā)的特點，不能重復(fù)治療。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種新型的超聲波微創(chuàng)治療技術(shù)，重慶醫(yī)科大學(xué)吳琴等[3]，在兔VX2移植性乳腺腫瘤模型基礎(chǔ)上進行HIFU治療，通過美藍染料注射法和酶組織化學(xué)雙重染色法，驗證了HIFU對靶區(qū)內(nèi)毛細淋巴管的影響：靶區(qū)內(nèi)的毛細淋巴管明顯受到破壞，淋巴管壁的連續(xù)性、完整性受到破壞。作為一種非侵入性治療方法，HIFU可將體外發(fā)射的高強度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內(nèi)的靶點，由于聚焦部位的強大能量積聚，使局部組織內(nèi)的溫度瞬間上升到65℃以上，從而對到蛋白質(zhì)變性及組織細胞凝固性壞死，達到靶向破壞組織病變之目的，而周圍組織以及超聲波通過的組織則沒有損傷[4]。HIFU用于乳糜尿的治療，主要是利用高熱使腎蒂周圍或輸尿管上段的淋巴管管壁灼傷后，局部發(fā)生凝固性壞死到淋巴管粘連閉塞，由于腎蒂淋巴管內(nèi)淋巴流速緩慢，熱容易累積，而腎蒂血管內(nèi)是高速循環(huán)的血液，熱量能隨時被帶走，故腎蒂血管不會被損傷。葉欣等報道，HIFU能毀壞直徑<200 μm的血管及毛細血管，但不易損傷大血管[5]。由于治療中，造成人工利尿，使腎盂及輸尿管內(nèi)不斷有尿液流過，局部熱量不能累積，因此對輸尿管也不會造成損傷。本文25例患者術(shù)后1～3個月多次復(fù)查，無一例發(fā)現(xiàn)有腎蒂血管病變、腎萎縮、腎積水或高血壓?？傊?，從動物實驗到臨床觀察，都證明了HIFU治療乳糜尿的可行性。

總結(jié)本文兩組治療經(jīng)驗，筆者體會在HIFU治療乳糜尿的操作中應(yīng)注意以下幾點：①治療前最好行淋巴管造影，或逆行腎盂造影檢查，了解淋巴管分布情況，指導(dǎo)治療；鑒于患乳糜尿的程度不同，治療中注意治療方案的個性化，筆者對逆行腎盂造影檢查顯示腎門淋巴管增粗嚴重、淋巴管密集、范圍較廣者，適當(dāng)拓寬治療區(qū)域，增加治療時間，加大超聲波發(fā)射功率；②注意病材的選擇：肥胖患者皮下、腹膜外及腎周脂肪增厚，延長了靶點距離，聲衰減增大，故選擇體形偏瘦、腰部細長的患者，治療的效果會更好些，在本文資料中，肥胖患者共2例，1例顯效較晚，1例無效；另外，結(jié)締組織對超聲波的敏感性較差[6]，本文資料也顯示，腰部有手術(shù)瘢痕和多次用硝酸銀經(jīng)輸尿管腎盂灌注者治療效果欠佳，原因可能與手術(shù)操作后，局部瘢痕組織形成，解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，影響超聲波的透入，使發(fā)射的超聲波衰減，焦點處溫度下降，因此，對局部淋巴管管壁的灼傷力下降，治療效果欠佳，O’Brien等[7]使用超聲顯微鏡研究受傷的皮膚組織，發(fā)現(xiàn)聲速與聲衰減均隨瘢痕老化而增大，其原因為膠原含量增多及膠原性質(zhì)的變化；③超聲入路的選擇：以背側(cè)入路為佳，此途徑靶點皮膚距離短，超聲波衰減相對少，且B超下腎蒂圖像更清晰；④術(shù)中及術(shù)后疼痛的處理：盡管治療乳糜尿時設(shè)置的超聲波發(fā)射功率比治療腫瘤時稍大些，但術(shù)中及術(shù)后并無嚴重的并發(fā)癥，主要是術(shù)中及術(shù)后疼痛，一般為輕中疼痛，持續(xù)時間短，部分患者術(shù)中及術(shù)后須口服雙氯芬酸鈉緩釋片等中度鎮(zhèn)痛藥；疼痛的原因主要為治療后肋骨骨膜反應(yīng)，局部有灼熱感，可間斷冷敷，切禁揉搓[8]，此外，患者肥胖，腎周脂肪囊肥厚，發(fā)生無菌性炎癥，疼痛時間可持續(xù)較長，本文25例患者術(shù)中及術(shù)后須口服鎮(zhèn)痛藥僅5例，占20%，其中1例肥胖患者出現(xiàn)腰部中度疼痛，持續(xù)1個月，彎腰時加重，不影響走路，治療后B超腎周探查見回聲稍強，未見液化。

鑒于乳糜尿的傳統(tǒng)治療方法不理想，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，仍有一定復(fù)發(fā)率，因此選擇一種安全、有效、微創(chuàng)、可重復(fù)的治療手段是人們長期以來探索的方向。HIFU具有定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)傷性，不良反應(yīng)小、不需要麻醉等優(yōu)點，患者易于接受，相信隨著經(jīng)驗的積累，它將成為患者及泌尿外科醫(yī)師治療乳糜尿的較為理想的方法。

[1]Punekaw SV，Kelkar AR，Prew AR，et al.Surgical disconnection of lymphorenal commaniation for chylura:a 15-year experience[J].Br J Urol，1997，80(6):858-863.

[2]Zhang Xu Ye，Zhang-Qun，Chen Zhong，et al.Comparison of open surgery versus retroperitoneoscopic approach to chyluria[J].J Urol，2003，169(3):991-993.

[3]吳 琴，曹友德，伍 烽，等.HIFU對兔VX2乳腺腫瘤毛細淋巴管的破壞效應(yīng).臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，4:38-40.

[4]ter Haar G.Ultrasound focal beam surgery.Ultrasound Med Biol,1995，21：1089-1100.

[5]Vesna，Zderie，Keshavarzi， et al.Hemorrhage control in arteries using high-intensity focused ultrasound:a survival study.Ultras，2005，8：2-6.

[6]馮 若，汪蔭棠.超聲治療學(xué).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994.70-71.

[7]O’Brien WO.The role of collapen in determining ultrasonic propagation properties in tissue.In:A coustical holography.ed by L.W.Kessler， Plenum press， New York，1977.7,37.

[8]汪 芳，孫 庭，熊禮生，等.高強度聚焦超聲治療乳糜尿的初步觀察.臨床泌尿外科雜志，2006，21：284-285.