路 闖，趙惠強，袁宏偉

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）為膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定者，而且起旋轉(zhuǎn)軸作用。近來隨著對PCL的深入研究，PCL損傷的診治水平較前有明顯提高，目前有許多學者主張應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。常規(guī)的手術(shù)方法是經(jīng)膝后路S形切口應(yīng)用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定等，但均存在不同的缺陷[2-4]。2007-01～2009-06筆者所在科應(yīng)用帶線鉚釘經(jīng)膝后路改良直切口治療后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折患者11例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組11例，男8例，女3例；年齡19～45歲。其中交通事故傷9例，運動傷2例；合并同側(cè)脛骨骨折2例，合并同側(cè)股骨骨折1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉成功后取俯臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，患肢上氣囊止血帶。經(jīng)膝后路改良直切口進入（根據(jù)個人習慣行傳統(tǒng)膝后S形切口入路，或行膝關(guān)節(jié)后路倒L切口入路），右膝關(guān)節(jié)腘窩正中偏內(nèi)約1 cm腘橫線向下縱切一長約7 cm切口，依次切開皮膚、淺筋膜，于小隱靜脈及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱切深筋膜，食指于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)和腘血管神經(jīng)鞘疏松組織間輕柔鈍性分離至后關(guān)節(jié)囊，屈膝30°，拉鉤牽開，分離擴大視野，可見向內(nèi)側(cè)走形的膝下動靜脈，電凝止血。保護脛神經(jīng)發(fā)出的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支，左右彈性拉開顯露操作術(shù)野，U行切開后關(guān)節(jié)囊，清楚暴漏PCL和撕脫骨塊。切開膝關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔后，如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有極小碎骨塊，給予徹底清除，小心分離脛骨骨折處組織，屈曲膝關(guān)節(jié)35°左右并保持位置，向脛骨方向推壓后叉韌帶，撕脫骨塊復位良好。向上翻起撕脫骨折塊，小心用細克氏針從骨塊中心鉆孔備用。帶線錨定深埋入脛骨，用細克氏針小心從脛骨骨折旁鉆孔備用，再次將撕脫骨塊解剖復位后進行原位縫合，并可通過脛骨骨隧道加強固定，同時可修復周圍軟組織。檢查骨折塊解剖復位，固定牢固，后抽屜試驗陰性。沖洗關(guān)節(jié)腔，清點敷料器械無誤后，放置引流皮片，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)長腿石膏固定于屈膝30°，術(shù)后第3天開始行下肢肌肉等長收縮功能鍛煉，2周后改為長腿石膏屈膝5～10°固定，4周開始無負重下床扶拐輔助行走，6～8周要求膝關(guān)節(jié)屈曲達120°。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)時間30～45 min， 平均 （40±5）min，11例均獲隨訪，時間 5～9 個月，平均（7±2）個月，所有患者骨折愈合時間為6～8周，未見骨折端移位，術(shù)后3個月左右基本恢復日常生活。

2 討 論

2.1 病例選擇 適合于新鮮的后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折，術(shù)前證實膝關(guān)節(jié)無其它合并傷，尤其適合于撕脫骨塊較小，無法用空心加壓螺釘、可吸收螺釘或經(jīng)脛骨骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定的患者。

2.2 手術(shù)切口比較與選擇 采用膝后改良直切口，即腘窩正中偏內(nèi)側(cè)約1 cm，以腘橫線為起點，向下縱形直切口約7 cm，術(shù)中根據(jù)情況可適當延長切口。與傳統(tǒng)的膝后S形切口相比，膝后改良直切口具有對局部組織損傷小、易于暴露術(shù)野、有利于骨折復位等優(yōu)點。唯一不足之處是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉較困難，正是這一不足之處恰是該切口的優(yōu)點所在：不必分離膝后血管神經(jīng)束，減少損傷及術(shù)中出血；牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后能夠較清楚暴露PCL脛骨起點；屈膝30°使PCL松弛，有利于骨折復位；牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭能夠緩沖拉鉤的拉力，減少對血管神經(jīng)束的損傷。

2.3 帶線鉚釘固定的優(yōu)缺點 帶線鉚釘為關(guān)節(jié)鏡下修復膝關(guān)節(jié)損傷的基本材料之一，使用方便，其堅固性可靠，對于后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折的治療有以下優(yōu)點：①操作簡單、固定牢固；②對骨折局部損傷較??；③不用二次手術(shù)取出；④可修復周圍軟組織。缺點：為進口耗材，價格昂貴，費用醫(yī)保及農(nóng)合不能報銷，不利于基層推廣、普及應(yīng)用。

2.4 幾種治療PCL脛骨起點撕脫性骨折手術(shù)方式比較與選擇 ①空心加壓螺釘或可吸收螺釘：要求碎骨片較大，手術(shù)過程中碎骨塊容易碎裂，增加手術(shù)難度及影響術(shù)后效果，空心加壓螺釘待骨折愈合后須再次手術(shù)取出；②經(jīng)脛骨隧道鋼絲捆綁骨塊脛骨結(jié)節(jié)固定（U型固定）：手術(shù)較復雜，對局部損傷較大，要求碎骨片有足夠面積才能使兩個骨孔道保持一定距離，碎骨塊在手術(shù)鉆孔、穿鋼絲時容易碎裂，固定后骨片易翹起，固定不完全牢靠；聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下固定：如果膝關(guān)合并其他損傷（如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷等情況），聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)最為合適，可清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血、處理合并傷，但對術(shù)者專業(yè)技術(shù)要求較高。

通過對幾種手術(shù)方式的比較，經(jīng)膝后路改良直切口應(yīng)用帶線鉚釘手術(shù)治療后交叉韌帶脛骨起點撕脫性骨折是一種確實有效的方法，值得臨床推廣。

[1]Shellbourne KD,Davis TJ,Patel DV.The natural history of acute isolated,operatively treated posterior cruciate ligament injuries[J].Am J Sports Med,1999,37:276-283.

[2]熊元波，陳萬軍，宋 娟，等.腘窩微創(chuàng)入路同種骨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22（5）:523.

[3]王新杰，程鎮(zhèn)西，周三保.后交叉韌帶骨附著部撕脫性骨折13例手術(shù)治療體會[J]. 實用醫(yī)學雜志，2006，22（8）:887.

[4]陳旭宏，鮑 豐，楊曉東，等.后交叉韌帶骨止點撕脫性骨折的治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（8）:566.