張春梅,任 冰,儲(chǔ) 艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟病研究所39病區(qū),江蘇南京,210002)

假性腸梗阻(IPO)是指由各種因素引起的以腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙為特征的臨床綜合征。它以腸內(nèi)容物通過遲緩、腸腔擴(kuò)張、腹脹、腹痛、便秘或腹瀉等為主要臨床表現(xiàn),而無機(jī)械性梗阻的證據(jù)。IPO可以原發(fā)也可以繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病。繼發(fā)性IPO主要伴發(fā)于結(jié)締組織疾病,包括硬皮病和重疊綜合征等,伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的IPO罕見,至今國內(nèi)僅有零星報(bào)道[1]?，F(xiàn)將本科1名以假性腸梗阻為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者報(bào)告如下。

1 病史摘要

患者女,17歲,未婚,因確診狼瘡性腎炎半年,發(fā)熱伴嘔吐腹瀉3 d于2009年5月5日收住本科?；颊哂?008年9月因浮腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白2+,隱血2+,腎功能正常,服“至靈膠囊”后浮腫緩解。10月29日第1次入住本科,檢查示抗核抗體(ANA)1∶512,抗 dsDNA 1∶64,診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,行腎活檢示狼瘡性腎炎Ⅳ型。給予甲強(qiáng)龍1.5 g沖擊治療,續(xù)以強(qiáng)的松30 mg/d,驍悉1.0 g/d,后強(qiáng)的松逐漸減量至15 mg/d。2009年5月 2日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達(dá)38.2℃,伴寒顫,并出現(xiàn)頻繁嘔吐為水樣物,進(jìn)食后明顯,腹瀉3次/d,為黃色稀水便。入院后查體:體溫37.2℃,脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓112/70 mmHg,神志清楚,急性痛苦貌,顏面及雙下肢輕度浮腫,尿量250 mL/d。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 10 300/mm3,中性粒細(xì)胞83%,血紅蛋白(Hb)114 g/L,ANA 1:128,ds-DNA陰性,抗心肌磷脂抗體ACL-IgM陽性,補(bǔ)體C3 0.4 g/L,C4 0.034 g/L,尿蛋白0.54 g/24 h,尿沉渣1萬/mm3,血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)均陰性。

2 疾病發(fā)展及治療經(jīng)過

2.1 第1階段

2009年 5月 5～12日,出現(xiàn)消化道癥狀,對(duì)癥處理。

2009年5月3日晚患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒顫,次日晨出現(xiàn)頻繁嘔吐,為水樣物,進(jìn)食后明顯。解黃色稀水便3次,體溫38.2℃,立即停用驍悉,給予頭孢唑肟、拜復(fù)樂、泮托拉唑、速尿及小劑量強(qiáng)的松等治療。5月12日患者精神軟,體溫37.6℃,飲水后即嘔吐,嘔吐物為隔夜宿食,腹瀉6次,為黃色稀水便,肛門排氣明顯減少,查體腹部外形飽滿,有游離壓痛,叩診呈鼓音,腸鳴音消失。立即給予禁食、胃腸減壓、留置胃管、善寧抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及小劑量靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療,引流出200 mL氣體及墨綠色液體440 mL/24 h,經(jīng)治療后患者腹瀉仍10次/d左右,持續(xù)低熱。

2.2 第2階段

2009年5月13～26日,確診為不完全腸梗阻,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

患者于5月13日行腹部平片提示上腹部見數(shù)個(gè)大小不等液氣平面,呈階梯狀,考慮為不完全性腸梗阻,繼續(xù)禁食、持續(xù)胃腸減壓,并給予生長(zhǎng)抑素及“可樂必妥”(0.5 g/d)等治療。靜脈給予甲強(qiáng)龍40 mg/d。于5月18日行外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),給予深靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。經(jīng)治療后患者體溫恢復(fù)正常,5月26日行腹部CT:腸腔內(nèi)稍擴(kuò)張液,仍存在不全性腸梗阻。

2.3 第3階段

2009年5月27日～6月25日,給予甲強(qiáng)龍沖擊,病情改善。

因狼瘡相關(guān)指標(biāo)檢查提示狼瘡仍高度活動(dòng),給予甲強(qiáng)龍0.5 g/d沖擊治療3 d(5月27～29日),續(xù)以甲強(qiáng)龍40 mg/d維持。甲強(qiáng)龍沖擊后,胃腸道功能逐漸恢復(fù),5月31日患者開始肛門排氣胃引流液明顯減少,逐漸停止思他寧,給予安素及流質(zhì)飲食并逐漸停用深靜脈營(yíng)養(yǎng)治療,患者無明顯特殊不適,大便1～2次/d。同時(shí)予靜脈注射人丙種球蛋白(IVIg,10 g/d)治療3 d(6月9～11日)。6月10日后腸鳴音正常,復(fù)查腹部CT未見明顯腸梗阻表現(xiàn),拔除PICC導(dǎo)管。于2009年6月26日病情好轉(zhuǎn)出院,隨訪6月,患者未再發(fā)生腸梗阻。

3 護(hù) 理

3.1 密切觀察病情變化

嚴(yán)密觀察生命特征,尤其體溫變化情況,觀察腹部體征及腹痛的情況,注意腹壁是否有緊張、壓痛、是否排氣、腹痛的性質(zhì)、進(jìn)展、持續(xù)時(shí)間、必要時(shí)可給予一般的鎮(zhèn)靜劑治療。即便只有腹痛、沒有壓痛和反跳痛,也需要密切觀察。該患者住院期間一直存在嘔吐及腹瀉情況,注意觀察顏色、量、形狀及次數(shù),必要時(shí)送檢,及時(shí)抽血查血常規(guī)及生化檢查,了解患者營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)情況,協(xié)助各項(xiàng)檢查行腹部X線或CT檢查,觀察隔下有無游離氣體,腹部有無液平,小腸壁有無水腫等,準(zhǔn)確、快捷留取各項(xiàng)血尿標(biāo)本以作診斷之參考[2]。

3.2 對(duì)癥處理

患者在確診不完全腸梗阻后立即給予禁食、胃腸減壓、留置胃管、藥物(善寧,施他寧抑酸)、激素(甲強(qiáng)龍)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。在胃腸減壓期間保持胃腸減壓管在位通暢,觀察并記錄引流液的顏色、量、形狀,嚴(yán)密記錄出入量,尤其是尿量。在激素用量上控制得非常好,治療期間未發(fā)生感染。

3.3 用藥護(hù)理

免疫抑制劑:對(duì)于SLE合并IPO患者在激素治療上效果是最有效的,該患者住院期間,由于頻繁嘔吐及發(fā)生腸梗阻,給予小劑量靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療,在狼瘡活動(dòng)期給予大劑量的甲強(qiáng)龍沖擊治療,效果好。在使用前要向患者及家屬宣教,讓其了解甲強(qiáng)龍的作用、副作用及注意事項(xiàng),要求患者減少探視,注意保暖,避免跟感冒的人接觸,不要到人多的地方去,不吃生、冷食物等,注意個(gè)人衛(wèi)生及手、餐具的消毒,觀察體溫,體溫>37.5℃立即匯報(bào)醫(yī)生。

抑制消化液分泌藥物(思他寧):患者在確診不完全腸梗阻后立即給予思他寧抑酸治療,在使用前要了解該藥藥理毒理、半衰期、用藥方法及停藥指征。宜放在2～8℃的冰箱中避光保存,現(xiàn)配現(xiàn)用,因價(jià)格昂貴,避免藥液浪費(fèi)。思他寧半衰期很短,一般在1.1～3 min,因此要確保給藥的連續(xù)性。思他寧應(yīng)逐漸停藥,以防反跳作用。

3.4 PICC護(hù)理

首先評(píng)估患者的血管條件,在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后即開展穿刺前的教育,讓其家屬簽署知情同意書,穿刺成功后記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度、胸片位置、臂圍等。PICC置管后第1個(gè)24 h給予更換,以后每周更換1～2次或發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危機(jī)導(dǎo)管時(shí)更換,更換時(shí)密切注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、液體滲出或水腫、觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛和硬結(jié),同時(shí)還要觀察導(dǎo)管體外部分刻度、有無滑脫[3]。每天測(cè)量并記錄上臂圍(如果周長(zhǎng)增加2 cm或以上,是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)),在行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí),每4 h采用脈沖式?jīng)_管1次,保證導(dǎo)管在位通暢,以防堵管。經(jīng)過精心的護(hù)理,患者在院期間PICC導(dǎo)管未發(fā)生任何并發(fā)癥。

3.5 心理護(hù)理

SLE腹部并發(fā)癥患者的癥狀及體征表現(xiàn)在局部,但不可忽視對(duì)患者身心的整體護(hù)理。患者因疼痛劇烈、嘔吐頻繁,常常煩躁不安、焦慮或猜測(cè)預(yù)后如何。通過與患者溝通,主動(dòng)關(guān)心,同情患者,并與醫(yī)生共同協(xié)作做好患者和家人的思想工作,針對(duì)患者的心理活動(dòng)講解和安慰,取得家屬的理解、支持和配合,保證了每一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行,使患者消除緊張、焦慮心理,增強(qiáng)治療信心,積極配合治療,取得明顯的效果。

[1] 劉曉紅,張秋瓚,魯重美,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)的假性腸梗阻[J].中華消化雜志,2003,23(12):744.

[2] 劉小珍,黃筠瑜,黃穎芬,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腹部并發(fā)癥臨床觀察及護(hù)理[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,10(4):315.

[3] 鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)治療出版社,2007:1.