李 穎,傅巧美,常 俊

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院肝膽外科,江蘇南京,210008)

肝切除手術(shù)是公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌(HCC)的首選方法。以前常采用非精準(zhǔn)肝切除,其主要缺點是切除范圍不足。這種手術(shù)常在手指觸摸指導(dǎo)下完成,對腫瘤范圍(尤其是深度腫瘤)估計不足,容易造成切緣癌殘留,不能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來,隨著人們對肝臟解剖認(rèn)識的深化、現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、病灶精確定位手段的出現(xiàn)以及對HCC生物學(xué)特性的深入了解和手術(shù)器械的進步,使得精準(zhǔn)肝切除逐步取代非精準(zhǔn)肝切除,并成為肝切除的主流。本院對83例HCC患者采用精準(zhǔn)肝切除術(shù),手術(shù)效果滿意,術(shù)后13例并發(fā)癥患者經(jīng)精心護理均康復(fù)出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年03月～2008年12月,本院共收治83例原發(fā)性肝癌患者。男58例,女25例;年齡30～73歲,平均(49.4±14.3)歲。

1.2 手術(shù)方法

采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)。采用右上腹反”L”形切口,分別解剖第1和第2肝門,離斷擬切除半肝的流入道和流出道血管,在術(shù)中B超的引導(dǎo)下,沿中肝靜脈解剖進路離斷肝實質(zhì),全程顯露中肝靜脈,完成半肝切除。

1.3 結(jié)果

本組總有效率 100%,死亡 0例,病死率0%,手術(shù)后并發(fā)膽漏5例,占并發(fā)癥21.73%,胸腔積液6例,占并發(fā)癥26.08%,腹腔積液12例,占并發(fā)癥52.17%,83例患者手術(shù)后均康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前做好身體狀態(tài)及心理的評估

積極術(shù)前準(zhǔn)備:①積極完善術(shù)前各項檢查:肝臟是人體最大的內(nèi)臟實質(zhì)器官,由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有雙重的血液供應(yīng)系統(tǒng)(門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng))血液豐富[2]。要做到精準(zhǔn)肝切除范圍的界定、斷肝、肝切除,就必須合理應(yīng)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)、肝功能及生化檢查,了解肝臟儲備功能,進行綜合評估,這也是保障手術(shù)成功的第1步。不恰當(dāng)?shù)氖┬懈吻谐?有可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭死亡[3],應(yīng)做好家屬解釋溝通工作,遵醫(yī)囑做好相關(guān)檢查。②術(shù)前改善機體凝血機制,以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。③心理評估:肝癌患者行肝葉切除,其主要原因就是患者對肝癌的復(fù)發(fā)產(chǎn)生恐懼和焦慮,其情緒更低落、精神更緊張[4],為此向患者介紹HCC相關(guān)科學(xué)規(guī)范的治療方案供患者參考選擇,采用現(xiàn)身說法,列舉身邊成功的病例,消除患者不安,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者能正確面對現(xiàn)實,積極配合治療,保持穩(wěn)定的情緒和良好的精神狀態(tài)。

2.2 術(shù)后加強并發(fā)癥的觀察與護理

術(shù)中肝門阻斷,會引起血液動力學(xué)明顯改變,術(shù)后易出現(xiàn)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭,肝臟切除術(shù)后因體積減少、缺血、缺氧、肝硬化等因素,術(shù)后易出現(xiàn)肝衰竭,又因肝臟受損、凝血因子生成受到抑制,常有出血傾向。肝臟是一個受靜脈及肝動脈雙重供血的臟器,血流量達(dá)1 500～1 800 mL/min,肝內(nèi)血管分支非常豐富,肝切面極易滲血,故術(shù)后易發(fā)生感染、腹腔出血、肝功能衰竭以及膽漏[5],因此細(xì)致周密的觀察、護理、預(yù)防就尤為重要[6]。

內(nèi)出血:腹腔內(nèi)出血是術(shù)后早期觀察及護理的重點[7],術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流量,若術(shù)后4 h內(nèi)腹腔引流量超過300 mL,且顏色鮮紅,則提示有繼發(fā)性出血[8]。如出血量大,引流液呈鮮紅或暗紅色,量>500 mL/d或>200 mL/h,且腹穿抽出不凝血[9],此時應(yīng)立即通知醫(yī)師,急診處理。

肝功能衰竭:因肝儲備能力較差,切肝量較大或術(shù)中大出血、低血壓和阻斷肝門時間過長等因素,導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死引起肝功能衰竭[10],是肝切除術(shù)后死亡的主要原因。因肝切除術(shù)后,氣腹壓力突然解除,肝臟血流再灌注,導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生,加重對肝臟的損害,所以術(shù)后氧療尤為重要[11]。術(shù)后一般予以2～4 L/min間斷氧氣吸入72～96 h,以增加肝細(xì)胞供氧量,保護肝功能,特別要關(guān)注術(shù)后患者的神志與性格的改變,保持大便通暢;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗肝性腦病的降氨藥物如雅博思(門冬氨酸甲鎂)積極防治誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生;嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)食物的攝入。

膈下感染:引起膈下感染的主要原因是引流不暢致使膈下液體積聚,術(shù)后血壓平穩(wěn)后即取半臥位,以利于呼吸和體位引流,并有效地防止隔下膿腫的發(fā)生[12],需密切注意引流管是否在位通暢,觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì),必要時采用負(fù)壓封閉引流,如出現(xiàn)體溫增高、上腹疼痛、呃逆等情況者,應(yīng)及時通知醫(yī)生,采取相應(yīng)措施。

膽漏:本組5例術(shù)后引流液中持續(xù)含有膽汁樣液體,患者主訴腹痛,及時通知醫(yī)生,B超證實輕微膽漏,采取有效引流,密切觀察生命體征、腹部體征,1周后復(fù)查膽漏治愈。

胸腔積液、腹腔積液:本組術(shù)后發(fā)生胸腔積液6例,腹腔積液12例,少量胸腔腹腔積液時患者可無自覺癥狀,2例因胸腔腹腔積液壓迫胸腔腹腔器官出現(xiàn)胸悶、氣短、腹脹甚至呼吸困難。遵醫(yī)囑采取如下措施:①每日清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下測腹圍、體重、尿量、血壓并記錄;②給予新鮮清淡易消化飲食少量多餐,限制鈉水?dāng)z入,鈉限制在2.0 g/d,蛋白質(zhì)以 1～1.5 g/(kg·d)為宜;③大量胸腔腹腔積液時應(yīng)限制活動最好采取半臥位,減少肺淤血減輕肝腎負(fù)擔(dān),長期臥床患者注意保護局部皮膚干燥,定時翻身,防止壓瘡發(fā)生;④行胸腔腹腔穿刺放液時做好相應(yīng)的護理,1例患者因腹水產(chǎn)生,術(shù)后72 h仍有較多淡黃色液體,遵醫(yī)囑階段開放引流管。本組并發(fā)癥患者均康復(fù)出院。

4 討 論

精準(zhǔn)肝切除術(shù)也稱規(guī)則性肝切除術(shù),是相對于非精準(zhǔn)或局部切除而言。指預(yù)先切斷病側(cè)肝葉的入肝血流后,按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝三葉的范圍切除肝組織。精準(zhǔn)肝切除術(shù)的要求是預(yù)先結(jié)扎、切斷病側(cè)肝蒂管道,在解剖平面上離斷肝實質(zhì)[1]。本院已有資料表明[1],精準(zhǔn)肝切除術(shù)且有切緣滿意率高、術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶上升幅度低,并發(fā)癥輕微,以胸腔積液、隔下積液和腹水等輕微并發(fā)癥為主,無肝衰竭、出血、肺不張等并發(fā)癥,術(shù)后1年復(fù)發(fā)率較非精準(zhǔn)肝切除顯著降低下降30%。不規(guī)則性肝切除為非精準(zhǔn)肝切除,通常是在手指觸摸指引下完成肝的切除,術(shù)后易發(fā)生膽漏、殘肝缺血、壞死以及肝靜脈回流障礙等并發(fā)癥[13]。對肝癌患者往往會造成腫瘤切除范圍不夠,尤其是深度范圍難以達(dá)到腫瘤根治性切除標(biāo)準(zhǔn)[14]。精確性精準(zhǔn)肝切除術(shù)的良好療效與護理的密切配合是分不開的。護理上特別強調(diào):術(shù)前積極評估、嚴(yán)格按照醫(yī)囑全面檢查、加強患者心理護理、術(shù)后按個性化要求保持適當(dāng)體位,密切觀察肝臟功能、引流液的量、顏色、性質(zhì)、性狀,做好保肝治療、確保導(dǎo)管通暢,注重并發(fā)癥的預(yù)防,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、早恢復(fù),并積極的做好術(shù)后隨訪可提高肝癌術(shù)后的生存質(zhì)量。

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