劉 慰

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科,江蘇揚州,225001)

胰十二指腸切除術是胰頭,膽總管下端和十二指腸惡性疾病常用的手術方式,是目前腹部外科最復雜手術之一。手術切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇部、膽總管等,對患者侵襲面廣,損傷大,易發(fā)生多種并發(fā)癥。本科自2006年11月至2009年5月收治20例行胰十二指腸切除術的患者?，F將觀察及護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組20例,男12例,女8例;年齡45～98歲;術前行B超、十二指腸鏡、上消化道鋇餐、CT或MRI等檢查,術后病理診斷胰頭癌13例,壺腹部周圍癌4例,膽總管下段癌3例。其中術后有5例出現胰瘺,2例腹腔感染,1例肺部感染并發(fā)術后大出血;1例術后并發(fā)霉菌感染及多器官功能衰竭死亡,1例死于腹腔出血;2例出現膽瘺經腹腔沖洗后治愈出院,3例經保守治療后治愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 出血

胰十二指腸切除術后出血原因不同[1],從時間上可分為早期出血和延期出血。早期出血多見于術后72 h內,其出血部位為手術創(chuàng)面、殘留鉤突或胰殘端,分析原因多為術中止血不徹底或結扎線脫落所致,術者的手術技巧和熟練程度與術后早期出血密切相關。殘留鉤突緊貼或包繞腸系膜上動脈,內含胰十二指腸下動脈及其分支,止血不徹底有導致術后即刻大出血的危險。如果引流管內引出50 mL/h以上的血性液或出現脈壓差縮小,血壓下降等情況,應考慮有活動性出血的可能,須及時報告醫(yī)生,迅速建立靜脈通道,按醫(yī)囑止血、輸血、輸液處理,并做好各項術前準備,必要時行手術治療。延期出血多系胰膽漏腐蝕血管或創(chuàng)面出血,術后1～3周發(fā)生胰漏患者,如出現臨床感染征象或膽漏,則大出血的概率大大增加。這種血管被腐蝕出血量往往較大,且發(fā)生大出血前往往有預警性的先兆出血,應提高警惕。

2.2 胰瘺

胰瘺是胰十二指腸切除術后最嚴重的并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生胰瘺,如處理不當,可引起水電解質酸堿平衡失調、腹腔感染、腹腔內大出血、消化道穿孔、全身感染、多器官功能衰竭等嚴重后果,危害性大,是術后死亡的主要原因之一。胰瘺診斷標準按照彭淑牖的胰瘺分類方法將胰瘺分為胰腸吻合口瘺和單純性胰瘺。胰腸吻合口瘺參照Yeo標準,單純性胰瘺的診斷為達到Bertrand標準而未達到Yeo標準。Bertrand標準:腹腔引流液中淀粉酶濃度超過血漿中水平的4倍并持續(xù)3 d。Yeo標準:術后第10天開始。腹腔引流液仍>50 mL/d,其淀粉酶濃度超過血漿中正常上限的3倍或是影像學發(fā)現胰腺吻合口瘺[2]。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質、量、色的變化,對一旦引流液內排出白色液體,疑有胰瘺可能的患者,立即做引流液淀粉酶測定,確診后持續(xù)負壓吸引,充分引流,防止胰液積存或腐蝕皮膚,每日用抗生素鹽水沖洗,瘺口周圍用氧化鋅軟膏保護皮膚,應用善得定或5-氟脲嘧啶(5-Fu)等抑制胰液分泌。

2.3 膽瘺

膽瘺一般發(fā)生在術后5～7 d,發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致、吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血、壞死所致。膽瘺表現為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺抽出膽汁樣液,一旦發(fā)生應持續(xù)負壓吸引,保持引流管通暢,注意觀察引出量。如果大量膽汁丟失,影響消化吸收,特別注意維持水電解質平衡、能量的補充。本組1例術后第6天發(fā)生膽瘺,腹腔引流管流出大量膽汁,同時加強抗感染、營養(yǎng)支持、抗炎、抑制胰液分泌等治療,膽瘺消失,病情好轉,治愈出院。

2.4 感染

腹腔感染特別是發(fā)生胰膽瘺的患者可有體溫持續(xù)升高或腹膜炎體征。因此術后密切觀察體溫變化,每4h測體溫1次,并觀察有無腹痛、腹脹,并密切觀察患者引流管的顏色和性質,對可疑腹腔感染的引流液應及時送培養(yǎng)選用敏感抗菌素,加強局部換藥,保持引流通暢,嚴格無菌操作下更換引流袋,必要時行腹腔沖洗,本組1例患者死于腹腔感染,細菌培養(yǎng)結果示白色念珠菌感染,分析原因可能為大量頭孢三代抗生素長期使用及長期的胃腸外營養(yǎng)的應用[3]。由于手術采用氣管插管全麻,術后臥床時間長、切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,加上鼻胃管刺激,呼吸道分泌物增多,易造成阻塞性肺不張及肺部感染。①有氣管插管的患者監(jiān)測兩肺呼吸音,及時吸痰,清除口腔、呼吸道內分泌物,保持呼吸道通暢;②禁食患者做口腔護理2次/d,并用1:5000呋喃西林液漱口;③鼓勵患者早期床上活動,定時翻身、拍背,鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸;④足量使用抗生素,對痰不易咳出者,增加霧化吸入次數。以上措施能有效預防和治療肺部感染。

[1] 陸才德,吳丹,裘豐.胰十二指腸切除術及保留十二指腸的胰頭(頸)切除術后出血原因及處理[J].中華普通外科雜志,2007,22(12):899.

[2] 謝遠哲,郝恩源 ,姜喜遠.套入式胰管空腸吻合預防老年人胰十二指腸切除術后胰瘺[J].中國老年學雜志,2009,29(5):1288.

[3] 譚瑞雄.8例胰十二指腸切除術后護理[J].廣西醫(yī)學,2003,25(11):2328.

[4] 李風云,李金蘭,黃素娟.胰十二指腸切除術后患者營養(yǎng)支持的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(9):13.