張明珠,王蓮英,曹春香,朱冬蘭,楊傳春

(江蘇泰州市人民醫(yī)院消化內鏡中心,江蘇泰州,225300)

治療性逆行胰膽管造影術(ERCP)已逐步取代部分膽胰疾病的傳統(tǒng)開腹手術,其具有療效肯定、創(chuàng)傷小、治療后恢復快、無需麻醉以及醫(yī)療費用低等優(yōu)點,特別是高齡患者更能體現(xiàn)其優(yōu)越性。本中心2008年2月～2010年1月對87例高齡膽胰疾病患者行治療性ERCP術,取得了滿意療效?，F(xiàn)將有關護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

本組共87例,女 48例,男 39例;年齡 80～97歲,平均84歲;膽總管結石 50例,急性化膿性膽管炎4例,膽管癌18例,壺腹部癌7例,膽囊癌癥3例,不明原因梗阻性黃膽5例,所有患者均有不同程度的心、肺及肝功能損害等疾病。其中曾有冠心病并各種心律失常42例、高血壓80例、慢支肺氣腫63例、肝功能損害14例、糖尿病15例。86例ERCP成功,其中4例行十二指腸乳頭預切開,50例行十二指腸乳頭切開(EST)取石術;4例急性化膿性膽管炎放置鼻膽引流管;各類惡性腫瘤有16例放置金屬支架,12例放置塑料支架,2例未做治療;2例膽總管下段狹窄放置塑料支架;1例由于乳頭旁憩窒造影不成功。術后并發(fā)癥2例出血,局部用氬離子血漿凝固術(APC)止血,止血成功。

2 護 理

2.1 術前準備

術前評估及心理護理:術前協(xié)同醫(yī)生評估患者心肺功能,有針對性地對患者原發(fā)病進行檢查、治療、護理,對有心律失常、高血壓、心肌缺血、糖尿病的現(xiàn)癥患者予以積極治療,以達到符合ERCP的檢查條件。指導所有患者在吸氧的條件下進行俯臥位練習,時間30 min～1 h。針對高齡患者術中可能發(fā)生的意外制定詳細的護理計劃。向患者和家屬做好解釋工作,說明檢查的優(yōu)點、目的和操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術中如何配合和術后注意事項等。對患者提出的疑問認真解答,介紹成功病例,取得患者及家屬的信任,消除患者的恐懼心理,以良好的心態(tài)配合治療。

患者準備:術前禁食8 h,做好碘過敏試驗、出凝血時間檢測;去除金屬或其它影響攝片的物品。術前15min口服利多卡因膠漿局部麻醉,根據(jù)患者年齡、基礎疾病情況選擇注射654-2 5～10 mg、阿托品 0.5 mg、安定 5 mg、度冷丁50 mg,以達到減少腺體分泌、松弛乳頭括約肌、鎮(zhèn)靜的作用[1]。

器械準備:消毒后備用的電子十二指腸鏡,高頻電發(fā)生器,乳頭切開刀,包括弓形的乳頭切開刀和針狀刀,照影導管,取石網籃,氣囊導管,機械性碎石器,超滑導絲,支架推送器,雙負壓吸引裝置,吸氧裝置,心電監(jiān)護儀,ERCP消毒包,稀釋好的泛影葡胺,如碘過敏者可用非離子型造影劑如碘海醇。備好急救藥品及物品,保證所備器械和配件性能完好。

2.2 術中配合與護理

術中配合:首先給予氧氣吸入,建立靜脈通道、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測,患者取左側臥位,內鏡進入十二指腸后再取俯臥位,將高頻電負極板粘貼在肌肉豐厚處,如臀部、小腿等處,與皮膚緊密接觸,接觸面積不少于64.5 cm2[2],十二指腸乳頭插管成功后,以0.2～0.6 mL/s的速度推注造影劑[3],根據(jù)顯影的膽道情況選擇相應的治療方法。如為膽總管結石者可行內鏡下乳頭切開取石術,結石直經小于1.5 cm可用網籃取石后球囊清掃膽道;結石直經大于1.5 cm可采用碎石網籃碎石后再取石[4];整個取石過程在X線透視下,助手與術者必須配合默契,根據(jù)術者醫(yī)囑隨時調整切開刀、導絲、網籃的位置,提高取石成功率。

術中護理:在插入十二指腸鏡時囑患者放松、深呼吸,及時吸出口鼻分泌物,同時密切觀察患者面色,根據(jù)患者面色、表情或手勢,及時提供幫助,并通過心電監(jiān)護密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生,必要時停止操作,配合醫(yī)生搶救;尤其是在行膽管造影時,要密切觀察心率、血壓、呼吸節(jié)律的變化,術中如有心率減慢、血氧飽和度降低等膽心綜合征的表現(xiàn)時,應立即停止操作,將俯臥位改為左側臥位待心率、血氧飽和度恢復正常后再進行操作;術中如發(fā)生大出血,應立即停止操作,使用1:10000去甲腎上腺素鹽水沖洗,充分暴露出血部位,遵醫(yī)囑行鈦夾止血或APC止血。在術中要嚴格執(zhí)行無菌操作,防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。術畢,清除口鼻分泌物,協(xié)助患者于舒適體位,將患者安全送返病房,與病房護士交班。

3 討 論

隨著人口老年化程度的不斷加深,特別是人口高齡化,他們在患有膽胰疾病的同時常合并有多種疾病,如冠心病、高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫等,且由于高齡患者全身器官機能減退,在結石、炎性狹窄及腫瘤所致的膽道梗阻時,肝功能損害、機體免疫功能下降方面更加明顯,一旦發(fā)病常常表現(xiàn)為急癥或重癥,增加了手術的風險性,而治療性ERCP術,具有療效好、創(chuàng)傷小、治療后恢復快、不用全身麻醉可重復性以及不受以往手術腹腔粘連的影響等特點,已成為治療膽胰系統(tǒng)疾病的主要手段之一[5-9],是高齡膽胰疾病患者特別是不能耐受外科手術者最佳的治療方法。

高齡患者行ERCP術護理配合時的體會是:①充分的術前準備,術前充分了解患者心、腦、肺及肝功能等基礎病的情況給予積極治療并制定相應的護理計劃,良好的心理護理,能消除患者的緊張情緒和心理壓力,以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療,因十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率,而患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸平滑肌的活動度[10-12];②術中全程嚴密監(jiān)測生命體征及動脈血氧飽和度,出現(xiàn)異常及時配合搶救;③術中密切配合術者操作,由于本組均為高齡患者,行ERCP風險較大,在操作中助手要熟悉術者的每一個操作步驟及意圖,主動配合醫(yī)生操作,盡可能縮短操作時間,減輕患者痛苦,減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]?？傊?術前精心的準備和熟練的操作技術及醫(yī)護配合的默契是手術成功的關鍵。

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