秦愛華,錢 靜

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院胸心外科,江蘇泰興,225400)

食管賁門癌術(shù)后胸腔胃穿孔是種較少見而嚴重的并發(fā)癥,處理困難,病死率高[1],本院1990年至今共收治10例,現(xiàn)結(jié)合文獻總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組10例中,男 7例,女 3例;年齡 51～79歲;食管癌8例,賁門癌2例,合并糖尿病3例,第1次手術(shù)左進胸10例,頸部吻合2例,胸內(nèi)吻合8例。穿孔發(fā)生時間圍手術(shù)期6例1～21 d,圍手術(shù)期后4例,為2～9年。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、氣急、呼吸困難、胸腹痛,胸液咖啡色,2例胸胃主動脈瘺表現(xiàn)有嘔血、黑便、休克。術(shù)前造影、口服泛影葡胺確診3例,其中1例為胸腔胃心包瘺,手術(shù)探查證實胸胃主動脈瘺2例。胃管自瘺口置入心包腔引流保守治療1例,行修補術(shù)8例,其中1例胸胃主動脈瘺以滌綸補片修主動脈瘺口,胃食管重新吻合。出現(xiàn)切口感染4例,應(yīng)激性潰瘍2例,繼發(fā)二重感染1例,治愈8例,自動出院、死亡各1例。

2 護 理

2.1 心理護理

胸腔胃穿孔一旦發(fā)生會出現(xiàn)膿胸、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和心功能衰竭,嚴重者出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征。因此患者往往因為治療時間長,不可預(yù)測治療效果及醫(yī)療費用多少,出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理障礙,個別患者還產(chǎn)生輕生念頭。護理人員要通過主動接近患者,同情并理解患者的痛苦,認真傾聽患者主訴,滿足其合理要求,從生活上多給予關(guān)心照顧,取得信任,并用通俗易懂的語言介紹疾病發(fā)生的原因及相應(yīng)措施,列舉以往成功的例子,激發(fā)患者對生活的信心及與疾病作斗爭的勇氣,讓患者重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動配合治療。

2.2 口腔護理

食道賁門癌術(shù)后患者禁食時間長,若重新進行胃修補則禁食時間會更長,患者的抵抗力低下以及抗生素的長期應(yīng)用容易造成菌群失調(diào),易出現(xiàn)口腔炎及霉菌感染。也可通過患者咽下的唾液進入胸腔內(nèi)加重感染,增加治療難度,故應(yīng)加強口腔護理。一般用生理鹽水500 mL+0.4 g甲硝唑漱口3次/d[2],亦有報道用2%～3%硼酸液擦洗口腔2次/d[3]。

2.3 呼吸道的護理

保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物,防止肺不張、肺部感染,密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,每2 h將患者坐起拍背咳痰,如病情不允許可翻身拍背咳痰,鼓勵患者作深呼吸及有效咳嗽、咳痰,痰液粘稠者給沐舒坦、糜蛋白酶霧化吸入,必要時進行痰培養(yǎng),根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,以防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.4 胸腔閉式引流管的護理

胸腔胃穿孔后胃內(nèi)容物進入胸腔造成污染,局部刺激分泌物增多,極易壓迫胸腔胃,影響胃局部的血液循環(huán)及增加胃腔內(nèi)壓力,影響瘺口愈合。另外胸腔內(nèi)積血、積液增多使肺膨脹受限,影響呼吸功能。故胸管通暢引流是胸腔胃修補術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。由于胸腔胃修補是二次進胸手術(shù),胸腔粘連、分隔、感染、分泌物稠厚易致胸管引流不暢,故保持胸腔閉式引流管的通暢尤為重要,必要時需放置上下胸管行胸腔沖洗,定時擠壓胸管或負壓吸引,防止胸管扭曲、堵塞,從而充分引流胸腔內(nèi)氣體、液體。觀察、記錄引流液的量、顏色及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告,盡早處理。

2.5 胃腸減壓的護理

血供障礙是胸腔胃穿孔的主要相關(guān)因素[1]。有效的胃腸減壓可以降低胃張力,改善胃血供,有利于瘺口的愈合。故胸腔胃穿孔后胃腸減壓的護理更為重要。妥善固定胃管,以防脫落,定時抽吸、沖洗胃管以防堵塞,嚴密觀察并記錄胃管引流液的量、顏色、性狀。若胃管無液體引出時應(yīng)考慮是否血塊堵塞或負壓過大致胃管頭端與胃壁緊貼、胃管放置深度改變等,調(diào)整胃管位置、擠壓胃管或用生理鹽水沖洗胃管,以保持胃管引流通暢[5]。

2.6 營養(yǎng)支持

胸胃穿孔患者因禁食時間長多伴有營養(yǎng)不良,營養(yǎng)支持是胸胃穿孔治療的重要環(huán)節(jié)。空腸造瘺或十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)由于經(jīng)濟負擔(dān)低、易于操作、營養(yǎng)要素全面而常被選用。該管道護理時首先固定好十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管,術(shù)后第3天可給糖鹽水500 mL,無明顯不適,再給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)液,其后逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液量,減少胃腸外營養(yǎng)量。輸注時注意速度、溫度、濃度,避免腹瀉。開始時速度宜慢,約 100 mL/h,逐漸加快至150 mL/h。每次滴注營養(yǎng)液前、后都要以溫開水沖洗營養(yǎng)管,防止堵塞。空腸造瘺管周圍可涂氧化鋅軟膏保護皮膚,注意監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能,防止酸堿、電解質(zhì)紊亂。本組腸內(nèi)營養(yǎng)液初期以能全力為主,后期采用家屬以各種原料熬制的湯汁,使患者補充了足夠的熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)基質(zhì),為胸腔胃穿孔的愈合創(chuàng)造了條件,并且減少了完全胃腸外營養(yǎng)所帶來的并發(fā)癥和高額醫(yī)療費用[5]。

2.7 加強切口護理

此手術(shù)為感染手術(shù),易發(fā)生切口感染,故需加強護理,勤予切口更換敷料。一旦感染,立即撐開引流,待感染控制、滲出減少后放置皮管或皮片引流后可縫合切口,以促進愈合[1]。

2.8 治療合并癥、預(yù)防并發(fā)癥

由于食管癌患者多為高齡患者,合并糖尿病、高血壓者較多,需注意糖尿病、高血壓等合并癥的控制。胸腔胃穿孔者由于消耗嚴重,易出現(xiàn)低蛋白血癥,要加強基礎(chǔ)護理預(yù)防壓瘡發(fā)生。胸腔胃穿孔患者易并發(fā)肺部感染、切口感染等并發(fā)癥,應(yīng)根據(jù)胸腔引流物、切口分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有效地選擇抗生素。同時鼓勵患者咳嗽,一方面可以有效排出膿液,另一方面促進肺復(fù)張并且防止肺部感染。由于胃穿孔患者多伴有營養(yǎng)不良、免疫力低下,抗生素使用時間長,容易并發(fā)真菌感染,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測是否有真菌感染,必要時部分患者預(yù)防使用抗真菌藥物[3]。一旦發(fā)現(xiàn)口腔霉菌斑,及早進行細菌學(xué)檢查及抗霉菌治療,加強營養(yǎng)支持治療。

[1] 何光明,王啟斌,許林,等.食管賁門癌術(shù)后胸腔胃穿孔6例診治分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(6):89.

[2] 廖彬,金素.食管賁門癌術(shù)后胸腔胃穿孔的觀察及護理[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,26:93.

[3] 張洪玲.自發(fā)性食管破裂患者的護理[J].護理實踐與研究,2009,6(9):64.

[4] 任光國,周允中主編.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:369.

[5] 周金霞,李娜.“三管法”治療胸內(nèi)胃食管吻合口瘺的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(2):11.

[6] 王姝.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因及護理體會[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(6):641.