范英華

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院門診部,江蘇南京,210008)

在腦卒中早期的康復(fù)治療中,準(zhǔn)確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的上肢痙攣屈肌或下肢伸肌模式的出現(xiàn)和發(fā)展[1]。腦卒中是常見病、多發(fā)病,隨著診療技術(shù)水平的不斷提高,急性腦卒中患者救治率明顯提高,然而致殘率在其存活中卻高達(dá)80%以上[2],不但影響患者自身的生活質(zhì)量,且給其家屬帶來生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的影響[3]。2009年3月底作者應(yīng)香港護(hù)士培訓(xùn)及教育基金會(huì)的邀請(qǐng),赴港學(xué)習(xí)2周,在港期間參觀訪問了6所公立醫(yī)院,并參與臨床觀察;其中參加了腦卒中康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)與學(xué)習(xí),了解了香港醫(yī)院腦卒中患者抗痙攣模式早期建立的方法。學(xué)習(xí)歸來,針對(duì)住院患者腦卒中致殘率較高的狀況,2009年12月,作者調(diào)查了江蘇、上海、天津、安徽、武漢等省、市22所公立醫(yī)院腦卒中患者住院期間肢體功能位擺放及康復(fù)訓(xùn)練情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 香港醫(yī)院的概況

1.1 香港醫(yī)院管理模式

香港有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院2類。香港醫(yī)院管理局,簡(jiǎn)稱“醫(yī)管局”管理全港42所公立醫(yī)院,轄下聯(lián)網(wǎng)港島東聯(lián)網(wǎng)、港島西聯(lián)網(wǎng)、九龍中聯(lián)網(wǎng)、九龍西聯(lián)網(wǎng)、九龍東聯(lián)網(wǎng)、新界西聯(lián)網(wǎng)、新界東聯(lián)網(wǎng)。公立醫(yī)院須前一年向醫(yī)管局作出經(jīng)費(fèi)計(jì)劃,全部經(jīng)費(fèi)由政府出資,包括職工工資、醫(yī)療器械和患者全部費(fèi)用。

1.2 香港醫(yī)療

看醫(yī)生流程:患者必須經(jīng)過社區(qū)看病,嚴(yán)重者轉(zhuǎn)院,憑社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生所開的介紹信,到聯(lián)網(wǎng)中的指定醫(yī)院?？祁A(yù)約看醫(yī)生。預(yù)約看醫(yī)生時(shí)間分4類:特別優(yōu)先類-即日;第一優(yōu)先類-2周;第二優(yōu)先類-8周;一般類-半年～1年。在公立醫(yī)院就診者多數(shù)為老年患者,不愿等待的可去私立醫(yī)院就診。

公立醫(yī)院患者服務(wù)收費(fèi):符合資格人士急診掛號(hào)＄100/次,普通掛號(hào)＄45/次;門診服藥＄10/種(藥品不在“醫(yī)管局”公布的名冊(cè)之內(nèi)需自費(fèi)),住院＄100/d。非符合資格人士急診掛號(hào)＄570/次,普通掛號(hào)＄700/次,住院 ＄3 300/d。

1.3 護(hù)理管理

由護(hù)理總經(jīng)理(護(hù)理部主任)管理下的社復(fù)護(hù)理、感染控制組、護(hù)理行政、中央消毒物品供應(yīng)、部門運(yùn)作經(jīng)理(科護(hù)士長(zhǎng))、?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

2 香港醫(yī)院早期康復(fù)護(hù)理的做法

為減少腦卒中患者的致殘率,香港護(hù)理同仁重視腦卒中患者抗痙攣模式的早期及持續(xù)建立,在患者入院做好心理護(hù)理的同時(shí),遵循超早期康復(fù)的概念,即發(fā)病的第一天就開始康復(fù)護(hù)理[4]。按心理支持期、臥床期、墊上期、步行期、健愈期實(shí)施康復(fù)護(hù)理。

2.1 心理支持

腦卒中之后,患者癱瘓?jiān)诖?常會(huì)感覺消極與無助。這時(shí),醫(yī)護(hù)人員就要開始建立其對(duì)日后康復(fù)的信心,同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期訓(xùn)練患側(cè)的重要。可簡(jiǎn)略告知患者其病變位置及因果關(guān)系。并可告訴患者,如果好好合作,加強(qiáng)訓(xùn)練,即使患側(cè)沒有恢復(fù),通常仍可在發(fā)病后1、2個(gè)月內(nèi),學(xué)會(huì)步行和如何照顧自己,如果患側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),進(jìn)步可以更快。此外,患者應(yīng)了解整個(gè)康復(fù)過程,并建立“訓(xùn)練越勤,進(jìn)步越大”的觀念。運(yùn)動(dòng)治療的過程,不妨和患者討論,以獲取其信任及合作。

2.2 臥床期的康復(fù)護(hù)理

患者在床上的正確姿勢(shì):腦卒中患者的所有治療中,第一個(gè)目標(biāo)就是要避免痙攣的發(fā)展,盡量取患側(cè)臥位。不論患者意識(shí)是否清醒,若其在床上的姿勢(shì)不正確,就容易引發(fā)起不必要的痙攣發(fā)生。換言之,護(hù)士必須避免這種不必要的反射性活動(dòng)的發(fā)生,也就是說會(huì)引起痙攣模式建立或不必要的反射性活動(dòng)的一些動(dòng)作、姿勢(shì)要盡可能避免。身體要擺放的姿勢(shì)、位置與形成痙攣的位置相反,髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)微微彎曲,且下肢內(nèi)旋,肩膀前提,肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)保持伸張,上肢外旋。同時(shí)要避免患側(cè)軀干肌肉的攣縮情形發(fā)生。有時(shí)患者不能將患側(cè)姿勢(shì)每天24 h都保持在抗痙攣模式的情況,但至少部分關(guān)節(jié)的姿勢(shì),位置要維持正確,例如髖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)的姿勢(shì)很重要。

關(guān)節(jié)的范圍運(yùn)動(dòng):腦卒中患者如果照顧不周,肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)最易發(fā)生硬化,故在病發(fā)后2～3 d就應(yīng)做患側(cè)主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),4次/d,每個(gè)運(yùn)動(dòng)做10～20次。

肌力和功能訓(xùn)練:這些運(yùn)動(dòng)主要是加強(qiáng)患者健側(cè)的肌力,同時(shí)教會(huì)患者如何在床上移位、翻身及改變姿勢(shì),這些動(dòng)作對(duì)以后運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)步十分重要,所以應(yīng)早日訓(xùn)練。

2.3 墊上運(yùn)動(dòng)

在患者正式學(xué)習(xí)站立和步行前,必須先做一些墊上運(yùn)動(dòng),可加強(qiáng)軀干肌力,訓(xùn)練平衡,同時(shí)可誘發(fā)患側(cè)肢體的動(dòng)作。墊上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目為基本的滾、爬、坐、跪等,方法如患者以四肢跪在墊上,學(xué)習(xí)將身體重心移向患側(cè)等。

2.4 步行期的康復(fù)護(hù)理

訓(xùn)練的動(dòng)作包括站立、步行、上下樓梯、步態(tài)矯正等。

站立位平衡訓(xùn)練:站立時(shí)頭要向前直視,軀干挺直,臀部前挺以保持伸髖,膝微屈,足跟觸地,雙下肢同等負(fù)重。

步行期訓(xùn)練:①患腿支撐期。患腿負(fù)重時(shí)為避免膝過伸以引起全伸模式,患者一定要主動(dòng)選擇性伸髖,護(hù)士或康復(fù)師應(yīng)用手幫助使骨盆向前以確保伸髖。②患腿擺動(dòng)期。當(dāng)患者把重心轉(zhuǎn)移到向前邁進(jìn)的健腿上時(shí),患者的擺動(dòng)期開始,此時(shí)如患者不能放松地屈髖和屈膝,必然上提骨盆,使患腿以全伸模式作劃圈運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練時(shí),在指導(dǎo)患者放松髖膝的同時(shí),護(hù)士可站在患者后面用手沿股骨線向前向下施壓骨盆,幫助骨盆向前下運(yùn)動(dòng)。

上下樓梯訓(xùn)練:①上樓梯。用健足上第1個(gè)臺(tái)階。健腿向前邁時(shí),護(hù)士幫助患膝向前下方運(yùn)動(dòng);用患足上第2臺(tái)階,護(hù)士可用手放在脛骨前面幫助患腿屈髖屈膝并將患足帶至第2臺(tái)階上,同時(shí)防止患者用力上提骨盆。②下樓梯。用健足下第1個(gè)臺(tái)階。健腿邁向下1臺(tái)階時(shí),護(hù)士幫助患膝向前充分屈曲;用患足下第2個(gè)臺(tái)階,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)骨盆向前運(yùn)動(dòng),同時(shí)防止患腿內(nèi)收。

2.5 健愈期

此期著重的是一些需要技巧性的動(dòng)作,例如手與眼的協(xié)調(diào),手的功能訓(xùn)練,日常生活的訓(xùn)練等。

香港醫(yī)院護(hù)士在病房至少為患者做關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)3次/d,并督導(dǎo)患者不斷練習(xí)。她們的康復(fù)理念是幫助患者做所應(yīng)做的事,或讓患者做他自己應(yīng)做的事,以協(xié)助患者達(dá)到自我照顧的目的。

3 內(nèi)地醫(yī)院腦卒中住院患者康復(fù)護(hù)理的調(diào)查

調(diào)查的22所公立醫(yī)院腦卒患者住院期間肢體功能位擺放及康復(fù)訓(xùn)練情況為:①患肢功能位入院當(dāng)日擺放的7所醫(yī)院(32%),偶爾擺放的3所(4%),未做擺放的12所(54%);②康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間從入院當(dāng)日開始的1所(4%),2～7 d后開始的 3所(14%),病情穩(wěn)定后開始的 18所(82%);③康復(fù)訓(xùn)練者為康復(fù)師的10所(45%),為護(hù)士的5所(23%)。

4 討 論

腦卒中患者抗痙攣模式的早期及持續(xù)建立,可有效改善肢體的痙攣程度,減少廢用綜合征。李華等[4]的報(bào)道中,對(duì)120例腦血管意外后偏癱患者分對(duì)照組和觀察組進(jìn)行系統(tǒng)的訓(xùn)練。60例觀察組的患者嚴(yán)格遵循抗痙攣模式:即進(jìn)行上(下)肢訓(xùn)練時(shí),兼顧下(上)肢痙攣體位擺放,視患側(cè)為一整體。研究結(jié)果顯示:訓(xùn)練中嚴(yán)格遵循該模式的觀察組,患者肢體痙攣程度明顯改善,而肢體運(yùn)動(dòng)功能、整體水平都有顯著提高。在康復(fù)護(hù)理中,護(hù)士應(yīng)幫助患者做所應(yīng)做的事,或讓患者做他自己應(yīng)做的事。要讓患者清醒地認(rèn)識(shí)到,不正確行走會(huì)形成跨筐模式和劃圈步態(tài);用健側(cè)代償,患肢習(xí)慣棄用,最終會(huì)導(dǎo)致廢用綜合征的形成[5]。

急性期的正確體位擺放應(yīng)視為腦卒中患者晨晚間基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容。通過調(diào)查22所公立醫(yī)院腦卒中患者住院期間肢體功能位擺放及康復(fù)訓(xùn)練情況,發(fā)現(xiàn)僅有7所醫(yī)院在入院當(dāng)日能做到患肢功能位擺放,15所醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者接受康復(fù)師或護(hù)士訓(xùn)練,但非全部患者,7所醫(yī)院未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。為減少社會(huì)上眾多的腦卒中后遺癥患者,所有的醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任對(duì)腦卒中患者疾病早期的康復(fù)予以關(guān)注,建議將急性期的正確體位擺放應(yīng)視為腦卒中患者晨晚間基礎(chǔ)護(hù)理的重要內(nèi)容,讓護(hù)士和患者都認(rèn)識(shí)到保持良好的肢體位置,正確的臥位姿勢(shì)可以減輕患肢的痙攣、水腫,增加舒適感[6-7]。

偏癱患者早期手中不放置物品有利于促進(jìn)手功能康復(fù)。在以往的臨床護(hù)理中,為了使患者手保持功能位,大都在手中放置布卷或毛巾卷[8]。但實(shí)際上,其作用正好相反,因?yàn)槭茏ノ辗瓷涞挠绊?可引起手緊握掌中的物體[9]。崔欣等[10]在“腦卒中患者早期手功能康復(fù)的探討”中,對(duì)80例腦卒中患者分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理手持物(一般為布卷或毛巾卷),觀察組為手中不放置任何物品,康復(fù)師為二組患者做手關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)與患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,結(jié)果是腦卒中患者早期康復(fù)手不持物,能促進(jìn)手功能恢復(fù)。

患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位。患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位,從一開始就應(yīng)采用。由于整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)而減輕了痙攣,患者的體重壓在患側(cè)床面上,增加了對(duì)患側(cè)的感覺刺激輸入。護(hù)士在幫助患者體位變換時(shí),應(yīng)加強(qiáng)宣教,告知患者患側(cè)臥位的重要性。腦卒中患者的早期康復(fù)非常重要,護(hù)士在臨床工作中擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。通過正確的康復(fù)護(hù)理,偏癱者能夠最大限度恢復(fù)肢體功能,使日常生活能夠逐漸自理,提高患者的生活質(zhì)量,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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