周忠民,劉夏田,劉鵬

(山東省博興縣中醫(yī)院骨科,山東 博興 256500)

脛骨髁間棘撕脫骨折是 ACL損傷的一種特殊類型。當(dāng)脛骨髁間棘撕脫骨折移位時(shí),會(huì)使前交叉韌帶功能喪失,復(fù)位不佳會(huì)引起膝關(guān)節(jié)撞擊癥[1],并繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和半月板損傷的發(fā)生[2]。隨著膝關(guān)節(jié)鏡的開展應(yīng)用,對(duì)于有移位的骨折采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定治療的觀點(diǎn)已逐步趨向統(tǒng)一。關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定過程中穿進(jìn)穿出固定的方法很多,但臨床操作的方便程度和難易程度各不盡相同。作者自 2004年 8月至 2008年 6月采用空心套管針及自制的鉤針在關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定修復(fù)脛骨髁間棘撕脫骨折23例,操作簡(jiǎn)便術(shù)后效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例,男 15例,女,8例;年齡在 17～52歲。損傷原因:車禍傷 17例,運(yùn)動(dòng)傷 6例。骨折按 Meyers-Mckeev re分類 ,Ⅱ型 9例,Ⅲ型 14例,合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,半月板損傷 5例,脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)骨折 1例,術(shù)前均行膝關(guān)節(jié) X線及 MRI檢查。自制鉤針:用直徑 1～ 1.2 mm克氏針 ,尖端彎成鉤環(huán),直徑大約 3.6 mm.用以把鋼絲自關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)骨隧道鉤出。備直徑 4 mm的鉆頭、0.6～ 0.8 mm鋼絲及空心套管針。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下檢查 采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路。首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及淤血塊,常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)各腔室,確定有無伴隨損傷。如果半月板損傷需行半月板切除或修補(bǔ)術(shù),對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者,均因撕裂較輕未作特殊處理。

1.2.2 脛骨髁間棘撕脫骨折的處理 探鉤探明脛骨髁間棘撕脫骨折塊的實(shí)際范圍及邊緣,用刨削器刨凈骨折間軟組織,用探鉤復(fù)位骨折檢查復(fù)位程度,關(guān)節(jié)面是否平整,觀察ACL緊張度。如有松弛需進(jìn)一步用骨鉗加深脛骨骨床。

1.2.3 骨隧道的制作 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 1.5～2 cm處做一約 2cm長(zhǎng)縱行切口,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視在 ACL隧道定位器引導(dǎo)下,間隔 1cm分別用電鉆自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆入導(dǎo)針至前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)兩側(cè)。觀察導(dǎo)針位置準(zhǔn)確后,用直徑 4 mm鉆頭沿導(dǎo)針鉆入形成兩個(gè)備用骨隧道。

1.2.4 鋼絲穿過前交叉韌帶操作 從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙將空心套管針經(jīng)皮膚穿進(jìn)關(guān)節(jié)腔,在關(guān)節(jié)鏡觀察下橫向穿過撕脫骨折的骨腱聯(lián)合區(qū)中部,從外側(cè)關(guān)節(jié)囊經(jīng)皮膚穿出,導(dǎo)入直徑 0.6～ 0.8mm鋼絲 ,拔出套管針 ,用血管鉗分別在內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙皮膚外固定鋼絲兩端。

1.2.5 鋼絲導(dǎo)入骨隧道及固定 在關(guān)節(jié)鏡下用自制鉤針分別經(jīng)骨隧道內(nèi)口先后鉤出前交叉韌帶內(nèi)外側(cè)鋼絲,引出隧道外口。

1.2.6 骨折復(fù)位鋼絲固定 骨折塊復(fù)位滿意后,拉緊鋼絲打結(jié)固定。

1.2.7 合并脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塊處理 對(duì)于合并脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨塊患者采用“漂浮體位”,先行膝后切口顯露骨折行兩枚可吸收釘內(nèi)固定,后再行膝前內(nèi)外側(cè)入路處理髁間棘撕脫骨折。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝彈力繃帶固定 2～ 3d。屈膝 20°位支具固定 4周。合并脛骨平臺(tái)骨折 1例,石膏托固定 6周,術(shù)后進(jìn)行膝股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)。4周后拆除支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。X線片示骨折愈合滿意后開始逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

本組全部病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 10個(gè)月～ 3年,平均13個(gè)月。無切口感染及關(guān)節(jié)內(nèi)感染,無固定鋼絲斷裂。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查 X線顯示骨折均復(fù)位愈合良好,無骨不連發(fā)生。所有患者屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常,X線片示骨折愈合,1例有Ⅰ度前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性,其余患者均為陰性。 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為 91～97分,平均為(94.1± 1.5)分。

3 討 論

3.1 脛骨髁間棘撕脫骨折 它是膝關(guān)節(jié)損傷的常見類型,由于前交叉韌帶的牽拉骨折往往出現(xiàn)明顯移位,如治療不當(dāng)將造成前交叉韌帶松弛,影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和半月板損傷,并可由于畸形愈合后造成髁間窩撞擊癥,影響伸膝功能,因此對(duì)于 Miyers-McreeverⅡ、Ⅲ型骨折應(yīng)采取積極手術(shù)治療[3]。以往傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大,制動(dòng)及康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),關(guān)節(jié)黏連發(fā)生率高,易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直等。而通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后康復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),還可同時(shí)探查處理合并傷。目前膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘撕脫骨折多采用鋼絲、縫線及螺絲釘?shù)确椒ü潭??？p線在通過骨隧道及打結(jié)過程中有出現(xiàn)斷裂及拉緊程度有限的缺點(diǎn),且縫線固定的初始穩(wěn)定性較差,進(jìn)行早期功能鍛煉有一定的顧慮[4]?？招穆葆敳僮骱?jiǎn)便,但僅適于骨折塊較大情況下應(yīng)用。鋼絲固定具有有效控制擰緊的程度、固定穩(wěn)固可靠的優(yōu)點(diǎn)[5],但王青等[2]報(bào)道傳統(tǒng)鋼絲固定在鋼絲引出骨隧道時(shí)出現(xiàn)操作復(fù)雜、繁瑣且困難等問題,作者運(yùn)用空心套管針及自制鉤針很好的解決了術(shù)中的這些難題,使手術(shù)創(chuàng)傷小,操作更為簡(jiǎn)單化,有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) a)骨隧道內(nèi)口準(zhǔn)確定位。骨道內(nèi)口應(yīng)根據(jù)骨塊位置,大小及前交叉韌帶進(jìn)行方向而定。選用前交叉韌帶定位器精確定位,大的撕脫骨折應(yīng)定位于骨塊的兩側(cè)稍偏前方。b)骨道大小應(yīng)以能引出鋼絲為宜,過小無法引出鋼絲,過大則加大損傷。運(yùn)用空心套管針穿過前交叉韌帶骨交界處,操作時(shí)應(yīng)盡可能一次成功。避免反復(fù)穿針對(duì)韌帶造成損傷或骨折塊從韌帶撕脫,另外必須穿過脛骨髁間棘骨折塊的中央,使骨折塊均勻固定在脛骨骨折面上,使鋼絲的固定方向和前交叉韌帶的起止方向一致,使早期功能鍛煉時(shí)鋼絲只承受縱行的牽拉力,減少作用在鋼絲上的剪切力和扭曲力,避免鋼絲斷裂。c)導(dǎo)出鋼絲。選用自制鉤針可以很順利的將鋼絲導(dǎo)出,但動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免鋼絲折彎、扭曲等。 d)打結(jié)固定前,助手應(yīng)強(qiáng)力做后抽屜試驗(yàn),并且用小刮匙背向擠壓骨折塊,在屈膝 20°左右拉緊鋼絲擰緊固定。若復(fù)位不滿意,可用克氏針從髕韌帶上方經(jīng)皮膚穿入到骨塊部位輔助復(fù)位固定。e)選用適宜直徑的鋼絲固定?？筛鶕?jù)骨塊大小選用直徑0.6～0.8 mm鋼絲,鋼絲直徑越大骨塊與脛骨的固定越穩(wěn)定,鋼絲對(duì)骨塊切割壓強(qiáng)越小。鋼絲柔韌性越差,鋼絲導(dǎo)出越困難。f)對(duì)于有合并半月板損傷者,應(yīng)先行半月板縫合或部分切除。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折者,應(yīng)先行切開并復(fù)位內(nèi)固定,后再行髁間棘骨折固定。

3.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù) 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖然創(chuàng)傷小,但作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如處理不當(dāng)術(shù)后容易造成膝關(guān)節(jié)屈伸障礙,因此應(yīng)盡早開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高練習(xí),膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具外固定保護(hù)下可扶拐傷肢不負(fù)重下地活動(dòng),2周后行 CPM漸進(jìn)功能鍛煉,6～8周開始扶雙拐逐步下地行走。

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